阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 蛋白質 S 檢驗不能只看總量：第一線篩檢應合併游離蛋白質 S 抗原量與蛋白質 S 活性（凝血功能），才能抓到總量接近正常的第三型缺乏。 蛋白質 S 與 C4b 結合蛋白（C4bBP）的關係：蛋白質 S 多數與 C4bBP 結合。具生理活性的主要是游離型，所以總量正常不代表功能正常。急性發炎時 C4bBP 增加，會使蛋白質 S 功能下降。 蛋白質 S 缺乏分型：依總量、游離量與活性判讀。第三型的特徵是總量接近正常，但游離量降低。 蛋白質 C 缺乏以活性檢測為第一線：抗原量正常時仍可能有質性缺陷。蛋白質 C 缺乏會削弱天然抗凝血作用，容易發生嚴重血栓。 蛋白質 C 活性測定使用蛇毒 Protac 活化：之後以發色受質法（amidolytic）或凝血時間法（anticoagulant/clotting）偵測，不使用 silica 活化。 核心觀念 一、蛋白質 S 的結合型態與檢驗意義 蛋白質 S（protein S）是蛋白質 C 路徑的重要輔因子。活化的蛋白質 C 在蛋白質 S 協助下，可使凝血因子 Va 與 VIIIa 失去活性，抑制凝血酶生成，因此具有抗凝血作用。 蛋白質 S 在血液中有兩種型態： 游離型，具有輔因子活性。 與 C4b 結合蛋白（C4b-binding protein；C4bBP）結合的型態，這部分幾乎不具輔因子活性。 檢驗項目 臨床意義 判讀重點 游離蛋白質 S 抗原量 反映可參與抗凝血作用的游離蛋白質 S 數量 第一線篩檢項目。第三型缺乏或急性發炎時會降低，即使總蛋白質 S 接近正常 蛋白質 S 活性（clotting function） 反映實際抗凝血功能 第一線篩檢項目。可偵測量的缺乏，也可偵測質性缺陷（第二型） 總蛋白質 S 抗原量 包含游離型及與 C4bBP 結合型 屬於分型用的輔助資料。總量正常不能排除缺乏，不適合作為第一線篩檢 C4bBP 影響游離蛋白質 S 比例的結合蛋白 不是蛋白質 S 缺乏的篩檢項目，用於解釋游離量下降的原因 懷疑栓塞病人有蛋白質 S 缺乏時，第一線篩檢是游離蛋白質 S 抗原加上蛋白質 S 凝血功能（活性）。異常時，再加做總蛋白質 S 抗原等項目進行分型。 二、蛋白質 S 缺乏的分型 類型 總蛋白質 S 游離蛋白質 S 蛋白質 S 活性 主要特徵 第一型：量的缺乏 降低 降低 降低 蛋白質 S 合成量減少，總量、游離量及活性同步下降 第二型：質性缺陷 正常 正常 降低 數量正常，但抗凝血功能異常。只驗抗原會漏掉，必須驗活性 第三型 接近正常 降低 降低 游離型比例下降，可伴隨 C4bBP 增加。基因變異與第一型類似，常被視為同一疾病的不同表現 第三型的辨識組合是：總蛋白質 S 接近正常、游離蛋白質 S 降低、活性降低，可伴隨 C4bBP 增加，且與第一型有類似的基因變異。若選項寫「第三型的游離蛋白質 S 接近正常」，就是不符合第三型的敘述。 三、急性發炎時蛋白質 S 功能降低 C4bBP 是急性期反應蛋白，在發炎、感染或壓力狀態下會增加。增加的 C4bBP 會結合更多蛋白質 S，使游離蛋白質 S 減少，蛋白質 S 功能因而降低。此時總蛋白質 S 可能仍接近正常，檢驗型態類似第三型。 急性發炎期蛋白質 S 功能下降，主要原因是 C4bBP 增加，不是肝功能損傷、腎功能損傷或蛋白質 C 活化。這種下降屬於暫時性、獲得性的變化，不能憑一次低值就診斷遺傳性缺乏，應待急性期過後再複驗。 其他常見的獲得性降低原因包括： 肝病 維生素 K 缺乏或使用 warfarin 懷孕 口服避孕藥 四、蛋白質 C 缺乏的機轉與血栓風險 蛋白質 C 是維生素 K 依賴性的天然抗凝血蛋白，作用步驟如下： 凝血酶與內皮細胞上的血栓調節蛋白（thrombomodulin）結合，將蛋白質 C 活化成活化蛋白質 C（APC）。 APC 在蛋白質 S 協助下，使 Va 與 VIIIa 失活。 凝血酶生成減少，形成負回饋的抗凝血作用。 蛋白質 C 缺乏時，這道煞車失效，凝血傾向增強，容易發生嚴重的血管栓塞，以靜脈血栓栓塞最典型。嚴重程度依缺乏程度而不同： 同型合子或嚴重缺乏者，可在新生兒期出現猛爆性紫斑（purpura fulminans）。 開始使用 warfarin 時，蛋白質 C 會先下降，可能引起皮膚壞死。 判斷「缺乏何者容易栓塞」時，要分清楚每個物質的生理角色： 物質 生理角色 異常與臨床後果 蛋白質 C 天然抗凝血因子 缺乏 → 抗凝血作用減弱 → 血栓 狼瘡性凝血抑制子（lupus anticoagulant） 抗磷脂抗體，屬於病理性產物 「存在」時與血栓相關，並使磷脂依賴性凝血試驗延長。正常人本來就沒有，談不上「缺乏」 胞漿素原活化抑制子（PAI-1） 抑制 t-PA，減緩纖維蛋白溶解 缺乏 → 纖溶過度 → 出血（常為延遲性出血），不是栓塞 第八凝血因子抗體 後天抑制物，屬於病理性產物 「存在」時造成出血（後天性血友病）。正常人本來就沒有 五、蛋白質 C 第一線篩檢與活性檢測方法 懷疑蛋白質 C 缺乏時，第一線篩檢為蛋白質 C 活性（function）檢驗。理由是蛋白質 C 缺乏分為兩型： 第一型為量的缺乏，抗原與活性都下降。 第二型為質性缺陷，抗原正常但活性下降。 活性檢測能同時偵測兩型，抗原定量則會漏掉第二型，因此抗原定量是活性降低後用來分型的檢查。 PT、reptilase time 都不是蛋白質 C 缺乏的篩檢工具，原因如下： 蛋白質 C 缺乏時，PT 通常正常。 Reptilase time 評估的是纖維蛋白原轉變成纖維蛋白的步驟。 另外，活化蛋白質 C 抵抗試驗（APC resistance）是篩檢 factor V Leiden 的檢查，不是篩檢蛋白質 C 缺乏。 蛋白質 C 活性測定先以蛇毒蛋白酶 Protac（來自 Agkistrodon contortrix 蛇毒）直接活化檢體中的蛋白質 C，再以下列任一方法偵測： 發色受質法（amidolytic / chromogenic assay）：活化蛋白質 C 切割合成發色受質，以釋出的顏色量反映活性。 凝血時間法（anticoagulant / clotting assay）：活化蛋白質 C 使 Va、VIIIa 失活，凝血時間（常以 APTT 為基礎）延長，延長程度反映活性。凝血法比較能偵測影響抗凝血功能的質性缺陷。 Silica 是 APTT 試劑中啟動接觸活化途徑的活化劑，不是用來活化蛋白質 C。若選項寫「使用 silica 活化 protein C」，即為錯誤敘述。 常考陷阱 選總蛋白質 S 抗原或 C4bBP 當第一線篩檢：第一線是游離蛋白質 S 抗原加上蛋白質 S 凝血功能。總量會漏掉第三型；C4bBP 不是篩檢項目。 誤以「總蛋白質 S 正常」排除缺乏：第三型的總量接近正常，但游離量與活性已降低。第二型的抗原量也正常，只有活性下降。 誤認為第三型的游離蛋白質 S 接近正常：游離量下降正是第三型的定義。「總量接近正常」「C4bBP 增加」「與第一型有類似基因變異」都符合第三型。 急性發炎期蛋白質 S 功能下降歸因於肝、腎功能或蛋白質 C 活化：主因是急性期蛋白 C4bBP 增加，結合掉游離蛋白質 S。 選蛋白質 C 抗原當第一線：抗原正常無法排除第二型質性缺陷，應先做活性檢驗。PT、reptilase time 都與蛋白質 C 篩檢無關。 「缺乏」與「存在」混淆： 狼瘡性凝血抑制子是「存在」時易栓塞。 第八因子抗體是「存在」時造成出血。 PAI-1「缺乏」時造成出血。 只有蛋白質 C「缺乏」時會造成嚴重栓塞。 誤記蛋白質 C 活性測定以 silica 活化：活化劑是蛇毒 Protac。Amidolytic 法與 anticoagulant 法都是正確的偵測方式，silica 是接觸途徑活化劑。 記憶口訣 「S 看游離加功能，總量正常別放行；發炎 C4b 升，游離被綁功能降。」 「三型游離低，總量騙你沒問題。」 「C 缺先驗活，抗原正常也會錯；蛇毒 Protac 來活化，色素凝血都能測，silica 不是 C 的伙。」 「缺 C 會栓、缺 PAI 會流血；LA 和八因子抗體，有了才出事。」