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學習重點 接觸因子（contact factors）典型指 XII 因子、前激肽釋放酶（prekallikrein）、高分子量激肽原（HMWK），負責啟動內因性凝血路徑；XI 因子是緊接其後被活化的因子。膠原（collagen）不是接觸因子。 負電表面（玻璃、白陶土、活化矽藻土等）可使 XII 因子活化。血液在玻璃試管內凝固，主要由 XII 因子啟動。 接觸因子缺乏的典型表現：aPTT 延長、混合試驗可補正、PT 正常、thrombin time 與 bleeding time 正常。病人通常不出血，屬體染色體隱性遺傳，一般不需補充凝血因子。 激肽釋放酶（kallikrein）的功能包括：活化 XII 因子、切割 HMWK 釋放緩激肽、參與纖溶與補體活化，並與血壓調節有關。它不負責活化抗凝系統。 緩激肽（bradykinin）使血管擴張、血壓下降。ACE 可分解緩激肽，因此激肽系統與腎素－血管收縮素系統互相牽動。 核心觀念 一、接觸活化系統的組成與反應順序 血液接觸玻璃或其他帶負電表面時，XII 因子在表面上被活化為 XIIa，之後依下列順序反應： XIIa 活化前激肽釋放酶：在 HMWK 協助下，XIIa 將前激肽釋放酶轉變為激肽釋放酶。 正回饋：激肽釋放酶反過來活化更多 XII 因子，使 XIIa 迅速放大。 活化 XI 因子：XIIa 將 XI 因子轉變為 XIa，此步驟同樣需要 HMWK，之後才接續內因性路徑的 IX 因子活化。 釋放緩激肽：激肽釋放酶切割（活化）HMWK，釋出緩激肽。因此和「作用於 HMWK」最相關的蛋白質是激肽釋放酶。 HMWK 的角色是非酵素性的輔助因子（cofactor）與表面支架。在血漿中，前激肽釋放酶與 XI 因子都和 HMWK 結合成複合物，再由 HMWK 帶到負電表面，讓它們靠近 XIIa 以利活化。HMWK 本身不是蛋白酶，也不是維生素 K 依賴性因子。 二、XII 因子（Hageman factor）的性質 XII 因子屬於接觸因子，不是維生素 K 依賴性凝血因子。維生素 K 依賴性因子是 II、VII、IX、X 及蛋白 C、S。 其典型活化方式是接觸負電表面而自我活化，再由激肽釋放酶加以放大。HMWK 只是協助，不是由 HMWK 水解而活化。 XII 因子也可被纖溶酶（plasmin）活化。XIIa 及激肽釋放酶又能促進纖溶，因此 XII 因子同時連結凝血與纖溶，參與維持兩者的平衡。 XII 因子不會與激肽釋放酶及肝素形成穩定複合體。肝素的作用是增強抗凝血酶（antithrombin）的抑制力，與接觸活化的組裝無關。 三、接觸因子缺乏的檢驗與臨床表現 項目典型結果判讀重點 aPTT延長（可很明顯）aPTT 以負電物質啟動，最依賴接觸活化 混合試驗可補正代表因子缺乏，而非抑制物 PT正常外因性路徑（組織因子＋VII）不需接觸因子 Thrombin time正常只反映纖維蛋白原轉成纖維蛋白 Bleeding time正常主要反映血小板與血管功能 臨床出血通常不出血體內止血主要靠組織因子路徑啟動 XII 因子、前激肽釋放酶、HMWK 缺乏多屬體染色體隱性遺傳。病人即使 aPTT 明顯延長，也幾乎沒有出血傾向，開刀前一般不需要補充凝血因子。這也說明接觸因子在生理止血中的角色至今仍不清楚。 要和 XI 因子缺乏（血友病 C）區分：XI 因子缺乏同樣使 aPTT 延長，但病人可能有出血，尤其在手術或外傷後。 前激肽釋放酶缺乏有一項特性：延長白陶土與血漿的預培育時間後，aPTT 會逐漸縮短，因為 XII 因子仍可緩慢自我活化。 四、激肽釋放酶－激肽系統與血壓調節 激肽釋放酶將激肽原水解為激肽。血漿激肽釋放酶切割 HMWK 產生緩激肽；組織（腺體）激肽釋放酶切割低分子量激肽原，產生 kallidin。 緩激肽作用於內皮，促使一氧化氮與前列環素釋放，造成血管擴張、血管通透性增加、血壓下降，也與疼痛及發炎反應有關。因此在 kallikrein、plasminogen、thrombin、tissue factor 之中，與血壓調節直接相關的是 kallikrein。 血管收縮素轉換酶（ACE，即 kininase II）有兩個作用： 將血管收縮素 I 轉成會使血管收縮的血管收縮素 II，使血壓上升。 將緩激肽分解為無活性片段，使降壓作用消失。 因此 ACE 抑制劑能同時減少血管收縮素 II、增加緩激肽，達到降壓效果。緩激肽累積也被認為與 ACE 抑制劑的乾咳及血管性水腫副作用有關。 五、激肽釋放酶的生理角色總整理 系統激肽釋放酶的作用 凝血（接觸活化）活化 XII 因子，形成正回饋 激肽系統切割 HMWK，釋放緩激肽 纖維蛋白溶解促進纖溶酶原活化（如活化 pro-urokinase） 補體可參與補體成分的活化 抗凝系統不包括。抗凝主要靠抗凝血酶、蛋白 C／S、TFPI 常考陷阱 「接觸因子缺乏會嚴重出血／容易出血」：錯。典型 XII、前激肽釋放酶、HMWK 缺乏只有 aPTT 延長，臨床不出血。題目問「何者不是 XII 缺乏的典型表現」時，答案是「容易出血」。 「接觸因子缺乏使 PT、thrombin time 或 bleeding time 延長」：錯。只有 aPTT 延長，其餘皆正常。 「HMWK 缺乏時不致引起 aPTT（PTT）延長」：錯。HMWK 是接觸活化必需的輔助因子，缺乏時 aPTT 延長。 「HMWK 缺乏會造成 PT 延長」或「HMWK 缺乏主要造成出血」：都錯。正確敘述是 HMWK 屬於凝血的 contact phase，並參與 kinin－kallikrein system。 「HMWK 缺乏時妨害前激肽釋放酶與 XI 因子結合到負電表面」：這句符合 HMWK 的表面組裝機轉，但在考題中曾列為爭議選項。作答時最穩的判斷點是「HMWK 缺乏一定使 aPTT 延長」。 「XII 因子是維生素 K 依賴性因子」：錯。XII 因子是接觸因子，與維生素 K 無關。 「XII 因子主要經 HMWK 水解而活化」：錯。HMWK 是輔助因子而非酵素，XII 因子靠負電表面與激肽釋放酶活化。 「XII 因子與 kallikrein 及肝素形成穩定複合體」：錯。肝素與接觸活化無關。 「XII 因子可被 plasmin 活化，參與凝血與纖溶的平衡」：正確，不要誤判。 把膠原列為接觸因子：錯。膠原是血管內皮下的基質，主要讓血小板黏附與活化；接觸因子是 XII、前激肽釋放酶、HMWK 這幾個血漿蛋白。 玻璃試管內凝固由 VII 因子啟動：錯。VII 因子需要組織因子，屬外因性路徑；玻璃（負電表面）啟動的是 XII 因子。 「kallikrein 會活化抗凝系統」：錯。它活化 XII 因子、激肽系統、纖溶與補體，不負責抗凝。 認為 thrombin、plasminogen 或 tissue factor 與血壓調節有關：錯。與血壓調節相關的是 kallikrein（經由緩激肽）。 「HMWK 被 protein Z、IXa 或 kinin 活化」：錯。作用於 HMWK 的是 kallikrein；kinin 是被切下來的產物。 記憶口訣 「玻璃碰十二，十二變激酶；激酶回頭催十二，再切 HMWK 放緩激肽。」 「接觸三兄弟（XII、PK、HMWK）缺：aPTT 長、混合補得回；PT、TT、BT 都正常，不流血、不用補。」 「激肽降壓、ACE 拆激肽；ACE 抑制劑兩頭降壓。」