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學習重點 區分「凝血活化標記」與「纖維溶解標記」：TAT、纖維蛋白肽A、凝血酶原片段1＋2反映凝血酶生成；纖溶酶－α2抗纖溶酶複合體、FDP、D二聚體反映纖溶。FDP（含纖維蛋白原降解產物）不適合作為凝血活化標記。 D二聚體只來自經因子XIII交聯的纖維蛋白被纖溶酶分解，屬於晚期纖維蛋白裂解產物；它上升表示體內曾有凝血活化與纖維蛋白形成。完全缺乏因子XIII時可能測不到D二聚體。 纖維蛋白裂解產物的分期與作用：X、Y是早期、高分子量產物；D、E是晚期、低分子量產物。FDP具抗凝作用，不會造成血管栓塞。 排除深部靜脈栓塞或肺栓塞：高敏感度D二聚體定量檢驗配合檢驗前機率評估（如Wells score），利用其高陰性預測值排除；FDP、尿素溶解試驗、優球蛋白溶解時間、魚精蛋白副凝固試驗都不適用。 D二聚體陽性不等於DIC：DVT、PE、DIC等都會上升，需配合臨床判斷。 核心觀念 一、凝血活化與纖維溶解的生物標記 標記形成過程主要反映 凝血酶－抗凝血酶複合體（TAT）凝血酶生成後被抗凝血酶結合凝血活化（凝血酶生成） 纖維蛋白肽A（FPA）凝血酶切割纖維蛋白原時釋出凝血活化（凝血酶作用於纖維蛋白原） 凝血酶原片段1＋2（F1＋2）凝血酶原被凝血酶原酶複合體（Xa－Va）活化成凝血酶時釋出凝血活化（凝血酶生成） 纖溶酶－α2抗纖溶酶複合體（PAP）纖溶酶生成後被α2抗纖溶酶結合纖溶活化 FDP（纖維蛋白／纖維蛋白原降解產物）纖溶酶分解纖維蛋白或纖維蛋白原纖溶活化；不適合當凝血活化標記 D二聚體纖溶酶分解交聯纖維蛋白纖溶活化，且證明之前已有凝血活化與交聯纖維蛋白形成 判斷原則：問「凝血活化標記」時，TAT、FPA、F1＋2是正確選項，FDP（尤其纖維蛋白原降解產物，可來自單純纖維蛋白原分解）最不適合；問「纖溶標記」時，PAP、FDP、D二聚體是正確選項，TAT不是。 深部靜脈栓塞或肺栓塞時，凝血與纖溶都被活化，因此FDP、TAT、F1＋2都會上升；蛋白質C（protein C）是天然抗凝蛋白，不會因血栓而上升，反而可能因消耗而下降。 二、纖維蛋白裂解產物的生成與作用 纖溶酶（plasmin）可分解纖維蛋白原與纖維蛋白，依序產生下列片段： 片段時期分子量主要作用 X最早期最大高分子量產物：抗凝血酶作用（與纖維蛋白原競爭凝血酶）、干擾纖維蛋白單體聚合 Y早期次大 D晚期較小低分子量產物：較易吸附於血小板膜，干擾血小板功能 E晚期最小 X、Y是裂解早期產物；E是最小的片段，不是最大的。高分子量產物的抗凝作用較明顯，低分子量產物較會吸附血小板，兩者不能記反。 FDP的影響包括抗凝血酶活性、干擾纖維蛋白單體聚合、干擾血小板功能，整體偏向抗凝、出血傾向，因此不會造成血管栓塞。大量FDP（如DIC）會加重出血。 三、D二聚體的形成與檢驗原理 凝血酶把纖維蛋白原轉成纖維蛋白單體，單體聚合後由因子XIIIa將相鄰單體的D區域共價交聯。纖溶酶分解交聯纖維蛋白時，這兩個相鄰D區域仍以交聯鍵相連，形成D二聚體（D-D）。D二聚體是纖溶最後階段的產物，屬於晚期纖維蛋白裂解產物。 D二聚體是FDP的一種，但只能由交聯纖維蛋白產生；纖維蛋白原分解不會產生D二聚體。 必須先有凝血酶生成、纖維蛋白形成與交聯，因此D二聚體上升表示凝血系統曾被活化。 完全缺乏因子XIII時無法交聯，可能檢測不到D二聚體。 D二聚體不是凝血酶－血栓調節素（thrombomodulin）複合體的產物；該複合體的功能是活化蛋白質C等，與D二聚體生成無關。 檢驗方法：使用單株抗體辨識交聯後才出現的D二聚體專一抗原決定位（如ELISA、乳膠凝集、免疫比濁法）。因為單株抗體不與纖維蛋白原及X、Y、D、E片段反應，可減少纖維蛋白原干擾，檢體可直接用血漿。「多株抗體偵測比單株抗體敏感度高」是錯誤敘述。 尿素溶解試驗（5M urea）是篩檢因子XIII缺乏症的試驗：未交聯的血塊會溶於尿素。它不能測定D二聚體含量。 四、D二聚體上升的情況 凡有交聯纖維蛋白形成並被分解的狀況都會上升，例如深部靜脈栓塞（DVT）、肺栓塞（PE）、DIC，也可見於手術、創傷、懷孕、惡性腫瘤、感染等。因此D二聚體特異性低，陽性不能直接診斷DIC或PE。 巨大血小板症候群（如Bernard-Soulier症候群）是血小板黏附異常，本身沒有凝血與纖溶活化，不會使D二聚體上升。 五、臨床排除靜脈血栓栓塞 高敏感度D二聚體定量檢驗的敏感度與陰性預測值高，適合用來「排除」而不是「確診」。 先以Wells score等工具評估檢驗前機率（pretest probability）。 臨床機率低（或不高）者，進行高敏感度D二聚體定量檢驗。 結果陰性即可排除DVT或PE，不需影像檢查。 結果陽性或臨床機率高者，應接受超音波、CT肺血管攝影等影像檢查。 檢驗能否用於排除DVT／PE原因 高敏感度D二聚體定量可以（最適合）專一於交聯纖維蛋白、敏感度高、陰性預測值高 D二聚體定性較不適合敏感度不足，不如定量 FDP（定性或定量）、纖維蛋白原降解產物不適合也來自纖維蛋白原，特異性低 尿素溶解試驗不適合篩檢因子XIII缺乏 優球蛋白溶解時間（ECLT）不適合評估整體纖溶活性 魚精蛋白硫酸鹽副凝固試驗不適合偵測可溶性纖維蛋白單體複合物，用於DIC 常考陷阱 「FDP是凝血活化標記」：錯。FDP反映纖溶，最不適合作凝血活化標記；凝血活化看TAT、FPA、F1＋2。 「TAT是纖溶標記」：錯。TAT反映凝血酶生成。 「DVT時protein C上升」：錯。FDP、TAT、F1＋2會上升，protein C不會。 「FDP會造成血管栓塞」：錯。FDP具抗凝、抗血小板作用。 「低分子量產物比較有抗凝作用」「高分子量產物比較會吸附血小板」：都反了。高分子量（X、Y）抗凝，低分子量（D、E）吸附血小板。 「E是最高分子量產物」：錯。X最大，E最小；X、Y是早期產物。 「D二聚體由fibrinogen與fibrin皆可產生」：錯。只有交聯纖維蛋白可產生。 「D二聚體是早期產物」：錯。它是晚期纖維蛋白裂解產物。 「多株抗體比單株抗體敏感」：錯。D二聚體檢驗用單株抗體，專一且可減少纖維蛋白原干擾。 「尿素溶解試驗可測D二聚體」：錯。它用於篩檢因子XIII缺乏。 「D二聚體陽性表示一定有DIC」：錯。陽性只代表凝血與纖溶活化。 「巨大血小板症候群使D二聚體上升」：錯。DIC、DVT、PE才會上升。 排除VTE選FDP定量、ECLT或魚精蛋白試驗：錯。要選高敏感度D二聚體定量，並配合臨床機率評估。 記憶口訣 「TAT、肽A、F1＋2看凝血；PAP、FDP、D二聚看纖溶。」 「X、Y大又早，抗凝擋聚合；D、E小又晚，黏住血小板。」 「十三交聯才有D二聚，尿素溶解查十三。」 「低機率加高敏定量D二聚陰性，排除DVT與PE。」