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學習重點 先分清「促凝因子缺乏」與「天然抗凝蛋白缺乏」：前者（如凝血因子 V、VII、XI 缺乏、低纖維蛋白原血症）通常造成出血；後者（蛋白質 C、蛋白質 S、抗凝血酶缺乏）才會造成遺傳性易栓症。 Factor V Leiden、凝血酶原 G20210A、口服避孕劑及天然抗凝蛋白缺乏，皆與血栓風險增加有關；May–Hegglin 異常則以血小板異常及出血傾向為主。 族群差異是必考點：Factor V Leiden 與凝血酶原 G20210A 在歐美白人較常見，在亞洲人很罕見；國人遺傳性靜脈栓塞的常見危險因子是蛋白質 C、蛋白質 S 及抗凝血酶缺乏。 凝血酶原 G20210A 位於基因 3′ 非轉譯區，攜因者血漿凝血酶原濃度較高，主要增加靜脈血栓風險。 血栓的實驗室檢查包括蛋白質 C、蛋白質 S、抗凝血酶、APC resistance、抗磷脂抗體及 D-dimer 等；「activated protein S resistance test」不是常規檢驗項目。 核心觀念 一、天然抗凝系統缺陷是遺傳性易栓症的重要原因 正常的止血反應不只需要凝血因子活化，也需要天然抗凝機制限制凝血擴張。蛋白質 C、蛋白質 S 與抗凝血酶功能不足時，凝血系統較不易受到抑制，因此容易形成血栓，臨床上以深部靜脈栓塞、肺栓塞等靜脈血栓為主。 異常 主要作用機制 典型臨床關聯 蛋白質 C 缺乏 蛋白質 C 活化後可與蛋白質 S 共同使凝血因子 Va、VIIIa 失活；缺乏時抗凝作用減弱。 發生血栓的機率較正常人高，以靜脈血栓為主；並非血小板數目或血小板凝集功能異常，也不是以出血為主。 蛋白質 S 缺乏 蛋白質 S 是活化蛋白質 C 的重要共同因子；缺乏時凝血因子 Va、VIIIa 的失活能力下降。 造成遺傳性易栓症。亞洲人出現家族性深部靜脈栓塞時，應優先考慮檢測蛋白質 S 缺乏。 抗凝血酶缺乏 抗凝血酶可抑制凝血酶及凝血因子 IXa、Xa、XIa、XIIa；缺乏時天然抗凝能力顯著降低。 屬高風險的遺傳性易栓因子，主要表現為靜脈血栓；也是國人深部靜脈栓塞常見的遺傳性危險因子之一。 相對地，凝血因子 V、VII、XI 缺乏或低纖維蛋白原血症，會使凝血功能下降，典型表現為出血，而不是易栓症。務必記住凝血因子的別名：Labile factor（不穩定因子）＝凝血因子 V，Stable factor（穩定因子）＝凝血因子 VII。兩者缺乏都屬出血性疾病，不可因名稱含有 factor 就誤認為血栓危險因子。 二、Factor V Leiden：APC resistance 的典型遺傳性易栓症 Factor V Leiden 是凝血因子 V 基因的點突變，使活化蛋白質 C 無法正常分解凝血因子 Va，形成 activated protein C resistance（APC resistance）。結果是促凝作用增強，主要增加靜脈血栓風險，包括深部靜脈栓塞與肺栓塞。 Factor V Leiden 是歐洲白人最常見的遺傳性易栓因子，但在亞洲人及非洲人很罕見。因此，白人具有家族性深部靜脈栓塞史而出現下肢腫脹、疑似深部靜脈栓塞時，依族群盛行率應最優先檢測 Factor V Leiden（可先做 APC resistance 試驗，再以 Factor V 基因檢查確認）。 不可將 Factor V Leiden 與 Factor V 缺乏混為一談：前者是凝血因子 V 的功能變異，使其不易被抑制而易栓；後者是凝血因子 V 數量或活性不足，造成出血，並不是導致靜脈栓塞的因素。 三、凝血酶原 G20210A：增加血漿凝血酶原濃度 凝血酶原 G20210A 位於凝血酶原基因的 3′ 非轉譯區（3′ UTR），不在蛋白質的譯碼區（coding region），因此不改變凝血酶原的胺基酸序列。此變異使基因表現增加，攜因者血漿中凝血酶原濃度較高，因而提高血栓生成能力。 此變異主要增加靜脈血栓的風險；攜因者並不會容易出血，也不是動脈栓塞最重要的危險因子。凝血酶原 G20210A 與 Factor V Leiden 一樣，在西方人較常見、在亞洲人很罕見。由於攜因者與正常人的凝血酶原濃度有重疊，診斷須靠基因型檢測，不能單看血漿凝血酶原濃度判定。 四、族群差異與檢測策略 族群 常見遺傳性易栓因子 優先檢測方向 亞洲人／國人 蛋白質 S 缺乏、蛋白質 C 缺乏、抗凝血酶缺乏；Factor V Leiden 與凝血酶原 G20210A 很罕見。 家族性深部靜脈栓塞時，優先考慮蛋白質 S 缺乏，並同時評估蛋白質 C 與抗凝血酶。 歐美白人 Factor V Leiden 最常見，其次為凝血酶原 G20210A。 家族性靜脈栓塞時，Factor V Leiden（APC resistance）優先。 題目若問「西方人常見、亞洲人罕見的遺傳性危險因子」，答案為凝血酶原 G20210A（或 Factor V Leiden）。Lupus anticoagulant 雖與血栓有關，但屬後天自體抗體，不是遺傳性因子；蛋白質 C、蛋白質 S 缺乏則是亞洲人相對常見的因子。 蛋白質 C、蛋白質 S、抗凝血酶可先做功能活性或抗原量檢查，異常時再配合重複檢驗、家族史及基因檢測確認。判讀時須考量藥物與生理狀態：華法林會降低蛋白質 C、蛋白質 S 活性；肝素可影響抗凝血酶及以凝血時間為基礎的試驗；口服避孕劑、懷孕及發炎狀態會影響蛋白質 S 結果。因此不能只看單次數值就下遺傳性診斷。 五、易栓症與出血性疾病的辨識 May–Hegglin 異常是與 MYH9 基因相關的常染色體顯性遺傳疾病，特徵為巨大血小板、血小板數目減少，以及中性球內出現類似 Döhle 小體的包涵體；患者主要呈現出血傾向（多為輕度）。它不屬於易栓症好發因素，與 Factor V Leiden、凝血酶原 G20210A 等遺傳因子，或口服避孕劑這類後天危險因子不同。 口服避孕劑含雌激素，會使促凝因子上升、游離蛋白質 S 下降並誘發 APC resistance，是重要的後天易栓因子；若與 Factor V Leiden 等遺傳因子並存，血栓風險更高。 Lupus anticoagulant 在實驗室會使磷脂依賴性凝血試驗時間延長，但臨床上與抗磷脂症候群及血栓相關，不能因凝血試驗延長就判為出血因子。 肝素引起的血小板過低：在「何者容易導致出血」的比較題中，Lupus anticoagulant、Factor V Leiden、抗凝血酶缺乏三者都是明確的易栓因素，唯一以血小板數目下降為核心表現者為肝素引起的血小板過低，故選它作為與出血相關的選項。但仍要知道，免疫性的肝素誘發血小板減少症（HIT）臨床上反而以血栓併發症為主要危險。 六、血栓相關的實驗室檢查及其意義 檢驗 用途與判讀 蛋白質 C 功能分析 篩檢蛋白質 C 缺乏；須排除華法林、維生素 K 缺乏及肝病影響。 蛋白質 S 活性或抗原量（總量／游離量） 評估蛋白質 S 缺乏；可因懷孕、雌激素及口服避孕劑而下降。 抗凝血酶活性 評估抗凝血酶缺乏；肝素治療期間數值可能下降。 APC resistance 試驗 Factor V Leiden 的篩檢；異常可再以 Factor V 基因檢查確認。 抗心磷脂抗體、lupus anticoagulant 抗磷脂抗體檢查，用於評估抗磷脂症候群相關血栓，屬後天易栓因子的篩檢，仍是血栓的實驗室檢查項目。 D-dimer 反映纖維蛋白形成與分解，用於評估當下是否有血栓；陰性有助排除靜脈血栓栓塞，但不能確診某項遺傳性易栓症。 常考陷阱 把所有凝血因子缺乏都當成易栓症：判斷關鍵是該因子屬於促凝系統還是天然抗凝系統。Factor V（labile factor）、Factor VII（stable factor）、Factor XI 缺乏及低纖維蛋白原血症都偏向出血；蛋白質 C、蛋白質 S、抗凝血酶缺乏才是易栓方向。 混淆 Factor V Leiden 與 Factor V deficiency：Leiden 是功能變異，抵抗 APC 而易栓；deficiency 是因子不足而出血。 把蛋白質 C 缺乏當成血小板或出血疾病：蛋白質 C 缺乏的結果是發生血栓機率較正常人高，不會造成血小板數目下降、血小板凝集功能下降或出血傾向。 把 May–Hegglin 異常列為血栓因子：其核心是巨大血小板、血小板減少及出血，而不是易栓。 把 lupus anticoagulant 當成出血因子或遺傳因子：它使凝血試驗延長卻臨床易栓；且屬後天自體抗體，不是「西方常見、亞洲罕見」的遺傳性因子。 混淆 activated protein C resistance 與 activated protein S resistance：前者是 Factor V Leiden 的標準篩檢；後者並不是血栓的常規實驗室篩檢項目。抗心磷脂抗體、D-dimer、蛋白質 C 功能分析則都屬血栓相關檢查。 凝血酶原 G20210A 的錯誤敘述：「位於譯碼區」「攜因者容易出血」「是動脈栓塞最重要危險因子」皆錯；正確是位於 3′ 非轉譯區、攜因者血漿凝血酶原濃度較高、主要增加靜脈血栓。 忽略族群差異：亞洲人家族性深部靜脈栓塞優先查蛋白質 S 缺乏（及蛋白質 C、抗凝血酶），而非 Factor V Leiden 或凝血酶原 G20210A；白人則依盛行率優先查 Factor V Leiden。 記憶口訣 「凝血因子少，易出血；天然抗凝少，易栓塞。」 「Labile 是五、Stable 是七，缺了都流血。」 「白人查 Leiden，黃人查 PS。」 「Prothrombin 20210：3′ UTR、濃度高、靜脈栓。」 「PC、PS、AT 是國人易栓三核心；D-dimer 看當下，基因檢查定遺傳。」