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學習重點 同半胱胺酸是甲硫胺酸（methionine）代謝的中間產物。濃度升高時，代表再甲基化或轉硫路徑的酵素、維生素輔因子或營養狀態出了問題。 高同半胱胺酸血症是血管疾病的危險因子，與動脈粥樣硬化、周邊動脈疾病及動靜脈血栓相關。它不會造成血小板減少或出血傾向，也不等於高脂血症。 MTHFR（5,10-methylenetetrahydrofolate reductase）基因變異是族群中最常見的遺傳性原因。葉酸、維生素B12、維生素B6缺乏也會使同半胱胺酸上升；甲硫胺酸缺乏則與其上升最無關。 ABO血型會影響血漿VWF與凝血因子VIII濃度。O型的VWF最低，平均約比其他血型低25%，靜脈血栓風險也低於非O型族群。 核心觀念 一、同半胱胺酸的代謝途徑 甲硫胺酸先轉成S-腺苷甲硫胺酸（SAM），SAM提供甲基後成為S-腺苷同半胱胺酸（SAH），SAH水解即得同半胱胺酸（homocysteine）。同半胱胺酸生成後有兩條主要去路： 再甲基化（remethylation），回到甲硫胺酸：MTHFR將5,10-亞甲基四氫葉酸（5,10-methylene-THF）還原成5-甲基四氫葉酸（5-methyl-THF）。接著由甲硫胺酸合成酶以維生素B12為輔因子，把甲基轉給同半胱胺酸，使其變回甲硫胺酸。這一步需要葉酸與B12。 轉硫作用（transsulfuration），形成半胱胺酸：同半胱胺酸由胱硫醚β-合成酶（cystathionine β-synthase，CBS）以維生素B6為輔因子，與絲胺酸結合成胱硫醚，再分解成半胱胺酸。 因此，以下任一環節出問題都會使血中同半胱胺酸升高： 葉酸或B12缺乏：再甲基化受阻。 B6缺乏：轉硫作用受阻。 MTHFR或CBS基因變異：酵素活性下降。 甲硫胺酸是同半胱胺酸的來源，所以甲硫胺酸缺乏並不會使同半胱胺酸上升。反而是甲硫胺酸攝取過多或負荷增加時，同半胱胺酸的生成才會增加；臨床上的甲硫胺酸負荷試驗即利用此原理。 二、遺傳與營養因素 因素受影響的路徑重點 MTHFR基因變異（如C677T熱不穩定型）5-甲基四氫葉酸生成不足，再甲基化下降族群中最常見的遺傳性原因；葉酸不足時升高更明顯 CBS基因缺陷轉硫作用受阻可造成嚴重高同半胱胺酸血症與同型半胱胺酸尿症（homocystinuria），屬少見的先天代謝病 葉酸缺乏5-甲基四氫葉酸（甲基供體）不足同半胱胺酸升高，可伴隨巨母紅血球性貧血 維生素B12缺乏甲硫胺酸合成酶反應受阻同半胱胺酸升高，可伴隨巨母紅血球性貧血及神經症狀（甲基丙二酸也升高） 維生素B6缺乏CBS轉硫反應受阻同半胱胺酸升高 甲硫胺酸缺乏同半胱胺酸的來源減少不會使同半胱胺酸上升 題目問「哪個基因變異與同半胱胺酸上升有關」時，首選MTHFR。CBS缺陷雖然也會造成同半胱胺酸升高，但酵素全名是cystathionine β-synthase；選項若寫成「cystathionine-α-synthase」，就是名稱錯誤的干擾選項。 三、高同半胱胺酸血症與血管疾病 同半胱胺酸過高會造成以下變化： 損傷血管內皮。 增加氧化壓力。 促進平滑肌增生。 使凝血傾向增加。 因此它與周邊動脈疾病、冠狀動脈疾病、腦血管疾病以及動、靜脈血栓相關，屬於血管性危險因子。 它的結果是「血栓、血管病變」，而不是血小板減少或出血傾向。高脂血症雖然也是動脈粥樣硬化的危險因子，但屬於另一個獨立的因子，不是高同半胱胺酸血症造成的。 四、ABO血型、VWF與凝血因子VIII VWF分子上帶有ABO血型醣類抗原。O型只有H抗原，其VWF較容易被清除，所以血漿濃度較低。VWF又能結合並保護凝血因子VIII，因此凝血因子VIII濃度會跟著VWF變動。 項目O型非O型（A、B、AB） 血漿VWF最低，平均約低25%較高 凝血因子VIII較低較高 靜脈血栓（VTE）風險較低較高 栓塞與動脈血栓事件較低較高 ABO血型與血栓的關聯，主要是透過VWF及凝血因子VIII濃度，並且與靜脈血栓、血管栓塞（embolism）的發生率都有關。 臨床上判讀VWF檢驗值時要考慮血型：O型的正常人VWF本來就偏低，判斷是否為類血友病（von Willebrand disease）時需特別注意。 常考陷阱 「高同半胱胺酸血症與血小板減少、出血傾向相關」是錯的。它的結果是血管病變與血栓，正確對應是周邊動脈疾病等血管疾病。 「高同半胱胺酸血症與高脂血症相關」不是正確答案。兩者都是動脈粥樣硬化的危險因子，但彼此不是因果關係。 「甲硫胺酸缺乏使同半胱胺酸上升」是錯的。甲硫胺酸是原料，缺乏不會使同半胱胺酸上升；葉酸、B6、B12缺乏及MTHFR突變才會。 注意酵素名稱拼寫陷阱。轉硫酵素是cystathionine β-synthase，寫成α就是錯誤選項。 不要把其他血栓或血液基因混進同半胱胺酸代謝。 Prothrombin（如G20210A）變異會增加血栓傾向，但與同半胱胺酸無關。 ADAMTS-13缺乏與血栓性血小板減少性紫斑症（TTP）相關，也與同半胱胺酸無關。 「O型比非O型有較高靜脈血栓風險」是錯的。實際上是非O型的VWF與凝血因子VIII較高，所以血栓風險較高。 問VWF最低或「約低25%」的血型，一律選O型。不要選A、B或AB型。 ABO與血栓的關聯「與VWF有關」「與凝血因子VIII有關」「與栓塞發生率相關」都是正確敘述。不要誤選為錯誤選項。 記憶口訣 「甲硫生同半；葉酸B12再甲基，B6帶它走轉硫；MTHFR壞了同半高，缺甲硫不會高。」 「同半高，傷血管、塞周邊，不出血、不缺板。」 「O型VWF少四分之一，八因子也跟著低，血栓反而少。」