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學習重點 凝血酶時間（thrombin time，TT）是在檢體血漿中加入固定量的外加凝血酶，觀察檢體中的纖維蛋白原轉變為纖維蛋白並凝固所需的時間。 TT 主要反映纖維蛋白原的量與質，也會受到肝素及纖維蛋白降解產物（FDP）影響。凝血因子 II、V、VIII、IX 等上游因子的缺乏或抗體，一般不會使 TT 延長。 蛇毒酶時間（reptilase time）利用蛇毒酵素直接切割纖維蛋白原，不受肝素影響，因此可用來鑑別 TT 延長的原因。 典型判讀：TT 延長而蛇毒酶時間正常，考慮肝素；TT 與蛇毒酶時間都延長，考慮纖維蛋白原低下、功能異常或 FDP 增加（如纖維蛋白溶解亢進）。 TT 與蛇毒酶時間都不需另外添加鈣離子；PT、APTT 與血漿再鈣化試驗則需要添加 CaCl₂。 核心觀念 一、TT 的測定原理 凝血檢驗所用的檢體是以檸檬酸鈉抗凝的血漿。檸檬酸鈉會螯合鈣離子，使凝血級聯無法啟動。TT 試驗直接把外加凝血酶加入血漿。凝血酶將可溶性的纖維蛋白原切成纖維蛋白單體，單體再聚合成纖維蛋白網，使檢體凝固。 這個反應跳過了凝血酶原活化之前的所有步驟，所以有兩個結果： 檢體中的凝血酶原（因子 II）、因子 V、VIII、IX 等上游因子多寡，不影響 TT。檢體本身的凝血酶減少也不會使 TT 延長，因為試劑已提供足量的凝血酶。 凝血酶切割纖維蛋白原這一步不需要鈣離子參與，因此 TT 不需另外加入 CaCl₂。 TT 實際測的是最後一步，也就是纖維蛋白原能否正常轉化並聚合。它能反映纖維蛋白原的含量，但不能測定共同路徑的所有凝血因子，不能測定凝血酶原活性或 antithrombin 活性，也不是評估纖維蛋白溶解路徑功能的試驗。 二、造成 TT 延長與不延長的情況 情況TT 結果機轉 纖維蛋白原減少（低纖維蛋白原血症、無纖維蛋白原血症、DIC 消耗）延長受質不足，形成的纖維蛋白少 纖維蛋白原功能異常（dysfibrinogenemia）延長「質」的異常，濃度正常也可能延長 FDP 增加（纖維蛋白溶解亢進、DIC）延長FDP 干擾纖維蛋白單體聚合，且具抗凝血酶作用 肝素存在（治療或檢體污染）延長肝素經 antithrombin 抑制凝血酶。TT 對肝素很敏感，低濃度也可能延長 纖維蛋白原增加通常正常受質充足，不是延長的原因 Warfarin 等維生素 K 拮抗劑通常正常降低因子 II、VII、IX、X 的合成，主要延長 PT 因子 VIII、IX 缺乏或抗體、lupus anticoagulant通常正常屬上游路徑異常，主要延長 APTT Aspirin正常只抑制血小板功能，不影響纖維蛋白形成 Antithrombin 缺乏不延長抑制凝血酶的能力下降，與 TT 延長無關 三、TT 與蛇毒酶時間的鑑別 蛇毒酶（reptilase，取自 Bothrops 屬蛇毒）同樣能直接切割纖維蛋白原形成纖維蛋白，也不需另加鈣離子。差別在於它不是人類凝血酶，所以不會被「肝素－antithrombin」複合物抑制。兩項試驗一起比較，可以判斷 TT 延長是來自肝素，還是來自纖維蛋白原本身。 TT蛇毒酶時間最可能的解釋 延長正常肝素（治療或檢體污染）；直接凝血酶抑制劑也呈此模式 延長延長纖維蛋白原低下或缺乏、dysfibrinogenemia、FDP 增加（原發性纖維蛋白溶解、DIC） 正常正常纖維蛋白原的量與質大致正常，異常應往上游凝血因子或血小板方向找 四、整合判讀：術前凝血檢驗組合 若出現 PT 正常、APTT 延長、TT 延長、蛇毒酶時間正常，最可能是使用了傳統未分級肝素（unfractionated heparin）。判斷步驟如下： APTT 延長，代表內在路徑或共同路徑受影響，肝素與因子 VIII 相關問題都有可能。 TT 也延長，可排除單純的因子 VIII 缺乏、後天因子 VIII 抑制物與 lupus anticoagulant，因為這些情況只延長 APTT，TT 正常。 蛇毒酶時間正常，代表纖維蛋白原的量與質沒有問題，可確定 TT 延長來自肝素。 五、TT 在抗凝治療中的角色 肝素經由 antithrombin 抑制凝血酶及因子 Xa、IXa、XIa 等，因此會使 APTT 與 TT 延長，治療劑量下 PT 通常變化不大。TT 對肝素很敏感，可用來監測或偵測肝素的作用，例如急性深部靜脈栓塞接受肝素治療時 TT 會延長。臨床上監測未分級肝素仍以 APTT 或抗 Xa 為主。 Warfarin 抑制維生素 K 依賴性凝血因子的合成，以 PT（INR）監測，TT 通常不受影響。慢性深部靜脈栓塞改用口服維生素 K 拮抗劑治療時，TT 不會明顯延長。 六、各項凝血試驗是否需添加鈣離子 檢驗主要反映需另加 CaCl₂ PT外在路徑與共同路徑，監測 warfarin需要 APTT內在路徑與共同路徑，監測肝素需要 血漿再鈣化試驗（plasma recalcification test）加回鈣離子後血漿的整體凝固能力需要 TT外加凝血酶下纖維蛋白原轉為纖維蛋白的能力不需要 蛇毒酶時間蛇毒酶作用下纖維蛋白原轉為纖維蛋白的能力不需要 判斷原則：凡需要從檢體自身凝血因子一路活化到產生凝血酶的試驗，都必須加鈣，以抵消檸檬酸鈉的作用。直接加入凝血酶或類凝血酶酵素作用於纖維蛋白原的試驗，則不需加鈣。 常考陷阱 「warfarin 使 TT 延長」是錯的。Warfarin 影響的是維生素 K 依賴因子，主要延長 PT，TT 通常正常。題目問「最不可能使 TT 延長」時，warfarin 是典型答案。 「凝血酶減少使 TT 延長」是錯的。試劑已提供外加凝血酶，檢體本身的凝血酶或凝血酶原多寡不影響 TT。 「纖維蛋白原增加使 TT 延長」是錯的。會延長 TT 的是纖維蛋白原減少或功能異常，增加時 TT 通常正常。 Dysfibrinogenemia 也會延長 TT。它是「質」的異常，不能只看濃度。 因子 VIII、IX 缺乏或抗體與 lupus anticoagulant 不會延長 TT。這類選項只影響 APTT。在「APTT、TT 都延長」的題目中可直接排除。 「影響 TT 的凝血因子是 II 與 V」是錯的。這是 PT 或共同路徑的概念。真正影響 TT 的只有纖維蛋白原。 「TT 延長、蛇毒酶時間正常」的答案是肝素，不是纖維蛋白原低下或纖維蛋白溶解。纖維蛋白原低下、無纖維蛋白原血症與原發性纖維蛋白溶解會讓兩者「都」延長。 Antithrombin 缺乏不是 TT 延長的原因。肝素要透過 antithrombin 才能發揮作用，antithrombin 缺乏本身不會延長 TT。 Aspirin 不影響 TT。Aspirin 抑制血小板，影響的是出血時間或血小板功能試驗。 低濃度肝素也可能延長 TT。TT 對肝素很敏感，不要因為「低濃度」就排除。 TT 的正確用途是「可用來監測肝素治療」。「測共同路徑所有因子」、「測凝血酶原活性」、「測纖維蛋白溶解路徑功能」都是錯誤敘述。 是否加鈣：PT、APTT、血漿再鈣化試驗都要加 CaCl₂，只有 TT（及蛇毒酶時間）不需要。 記憶口訣 「TT 只看纖維原，外加凝血不加鈣；肝素延 TT 不延蛇，纖維原壞兩者延。」 只看纖維原：TT 反映纖維蛋白原，與上游凝血因子無關。 不加鈣：直接加凝血酶，跳過需要鈣的凝血級聯。 肝素延 TT 不延蛇：TT 延長、蛇毒酶時間正常，就是肝素。 纖維原壞兩者延：纖維蛋白原少、功能異常或 FDP 多，兩項都延長。 補充：「W 看 PT，八九看 APTT」，warfarin 看 PT，因子 VIII、IX 問題看 APTT，兩者都不會延長 TT。