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學習重點 狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant, LA）是抗磷脂抗體的一種，臨床上主要與血栓及產科併發症（反覆流產、胎兒死亡）有關，不是出血性疾病。 LA 在體外會干擾依賴磷脂的凝血反應，使 APTT 與 dRVVT 延長；體外「凝血時間延長」與體內「容易血栓」並不矛盾，是 LA 最核心的考點。 APTT 延長加入正常血漿 1：1 混合後仍無法補正，提示有抑制物；加入高濃度磷脂後可補正，則支持 LA。 dRVVT 使用 Russell's viper venom，可直接活化第十凝血因子，後續反應需要磷脂，是偵測 LA 的重要試驗。 LA 不只出現在紅斑性狼瘡病人；其作用對象為磷脂及磷脂結合蛋白（如 β2-glycoprotein I、凝血酶原），不包括第十三凝血因子。 核心觀念 一、LA 的本質與作用對象 LA 是一種自體抗體，可為 IgG 或 IgM，屬於抗磷脂抗體，大部分是對抗磷脂或磷脂－蛋白質複合體。已知的作用對象包括： β2-glycoprotein I：與磷脂結合後形成抗原決定位，是最重要的作用對象。 凝血酶原（prothrombin）：與磷脂形成的複合體亦可被 LA 辨識。 磷脂複合物（phospholipid complexes）：LA 結合後佔據凝血反應所需的磷脂表面。 第十三凝血因子尚未被證實是 LA 的作用對象。LA 也不是抗第八凝血因子的抗體，與血友病患者產生的 factor VIII 抑制物不同。 名稱雖有「狼瘡」，但 LA 並非只出現於紅斑性狼瘡（SLE）病人，也可見於原發性抗磷脂症候群、其他自體免疫疾病、感染、某些藥物使用者，甚至無症狀者。「抗凝物」一詞只反映體外凝血時間延長的現象，並不代表體內抗凝血。 二、LA 的實驗室表現 許多凝血試驗需要磷脂作為凝血因子複合體組裝的表面。LA 佔據或干擾此磷脂表面，使磷脂依賴性凝血試驗延長，最常見的是 APTT 延長與 dRVVT 延長。 步驟結果意義 APTT延長可能為凝血因子缺乏或抑制物 與正常血漿 1：1 混合（mixing study）凝血因子缺乏：可補正LA：通常無法補正不補正表示存在抑制物 加入高濃度磷脂（confirm test）LA：延長的時間可補正過量磷脂將抗體「中和」或飽和，支持 LA 此外，抗磷脂抗體會與梅毒非螺旋體試驗（VDRL、RPR）所用的心磷脂抗原反應，因此 LA 陽性者VDRL 可呈陽性（生物學偽陽性），考題中「VDRL 會呈陽性」視為正確敘述。LA 也常與其他抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、抗 β2-glycoprotein I 抗體）一併驗出。 Bethesda assay 是用來定量凝血因子抑制物（如 factor VIII 抑制物）的方法，不能用來定量 LA。 三、dRVVT 的原理 dRVVT 全名為 dilute Russell's viper venom time。試劑來自羅素蝰蛇（Russell's viper）的蛇毒，不是響尾蛇蛇毒，也不是 kaolin。 RVV 可直接活化第十凝血因子產生 FXa，繞過第十二、十一、九、八因子（不會活化 XII、XI）。 FXa 再與 FVa、鈣離子、磷脂形成 prothrombinase，活化凝血酶原為凝血酶，使纖維蛋白原轉為纖維蛋白而凝固。 「dilute」指試劑中磷脂濃度被稀釋得很低，使試驗對 LA 更敏感。 LA 抑制 FXa 產生後的下游磷脂依賴性活化反應，導致 dRVVT 延長。 RVV 與 LA 之間沒有直接作用：RVV 不會中和 LA、不會水解 LA，也不是利用 LA 作為輔因子。 比較項目APTTdRVVT 活化方式接觸活化劑（如 kaolin、silica）活化 XII、XI 起始內在途徑RVV 直接活化 factor X 受影響的因子內在途徑與共同途徑因子僅共同途徑（X、V、II、纖維蛋白原），不受 VIII、IX、XI、XII 缺乏影響 LA 的影響常延長延長，對 LA 較具專一性 確認方式mixing study、高磷脂試驗以高磷脂濃度的 confirm 試劑比較 screen/confirm 比值 四、臨床意義與抗磷脂症候群（APS） LA 陽性者的主要臨床表徵是血栓，可為靜脈血栓（深部靜脈栓塞、肺栓塞）或動脈血栓（缺血性中風、心肌梗塞）。產科方面常見不明原因反覆自然流產、胎兒死亡及胎盤功能不全相關的併發症。 出血並非 LA 的典型表現，因此「出血性中風」是 LA 最少見的臨床表現；「病人有出血傾向」「陽性者常易有出血性疾病」都是錯誤敘述。 APS 的實驗室表現包括 APTT 延長、dRVVT 延長，臨床表現為血栓與反覆流產。診斷 APS 須抗磷脂抗體持續陽性至少 12 週，並合併血栓或妊娠併發症，不能只憑單次 LA 陽性。 五、何時不該做 dRVVT：出血但常規凝血正常 病人有自發性出血（如血腫），但未用抗血栓藥物，且 PT、APTT、血球計數皆正常時，應考慮常規篩檢測不出的出血原因： Factor XIII 缺乏：PT、APTT 皆正常，需專門檢測。 纖維蛋白原功能異常：以 Clauss fibrinogen assay 評估功能性纖維蛋白原。 整體凝血與纖溶狀態：以血栓彈力圖（thromboelastography）評估。 dRVVT 用於偵測 LA，而 LA 造成血栓不造成出血，且此病人 APTT 正常，因此 dRVVT 是最不適當的後續檢驗。 六、LA 與 factor VIII 抑制物的鑑別 特徵LAFactor VIII 抑制物 抗體對象磷脂／磷脂結合蛋白Factor VIII APTT延長延長 Mixing APTT通常立即無法補正無法補正，常呈時間依賴性（培養後更延長） dRVVT延長不受影響 臨床表徵血栓、流產出血 定量／確認高磷脂確認試驗Bethesda assay 常考陷阱 「LA 陽性者常易出血」「病人有出血傾向」「主要表徵為出血」：錯。主要表徵是血栓；出血性中風最少見。 「LA 陽性病人 APTT 正常」：錯。LA 常使 APTT 延長。 「與正常血漿 1：1 混合後會回復正常」：錯。LA 是抑制物，mixing 通常無法補正；能補正的是加入高濃度磷脂。 「LA 是抗第八因子的抗體」「可用 Bethesda assay 定量」：錯。這兩者描述的是 factor VIII 抑制物。 「LA 屬於抑制血小板磷脂質的抗體」：錯。LA 作用於磷脂－蛋白質複合體，不是抑制血小板功能的抗體，否則應表現為出血。 「第十三凝血因子是 LA 作用對象」：錯。已證實的是凝血酶原、β2-glycoprotein I、磷脂複合物。 「LA 只出現於紅斑性狼瘡病人」：錯。名稱易誤導，也見於其他疾病與非 SLE 個案。 「VDRL 會呈陽性」「有 IgM、IgG」「大部分對抗 phospholipid」「可用 dRVVT 測得」：皆正確，不要誤選為錯誤選項。 RVV「活化 XII、XI」「是 kaolin」「是響尾蛇蛇毒」：皆錯。RVV 來自羅素蝰蛇，直接活化 factor X。 RVV「中和 LA」「水解 LA」「以 LA 為輔因子」：皆錯。正確為：RVV 活化 FX 產生 FXa 後的下游磷脂依賴性反應被 LA 抑制，使 dRVVT 延長。 出血但 PT、APTT 正常時選 dRVVT：不適當。應查 factor XIII、Clauss fibrinogen、血栓彈力圖。 記憶口訣 「狼瘡抗凝不抗凝，試管延長體內栓；正常血漿補不回，加了磷脂就歸正。」 「羅素蝰蛇直打十，不碰十二十一、不是 kaolin 響尾蛇。」 「LA 對象：磷脂、β2、凝血酶原；十三不在名單上。」