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學習重點 狼瘡抗凝血素（lupus anticoagulant, LA）的本質：是一種干擾磷脂（脂蛋白）依賴性凝血反應的抑制物，不是因子 VIII 等特定凝血因子的抗體。實驗室診斷不要求證明有抗凝血因子抗體。 診斷三步驟：篩檢（磷脂依賴試驗延長）→ 混合（證明有抑制物，無法被正常血漿矯正）→ 確認（加入高濃度磷脂或血小板後延長被矯正，證明與磷脂有關）。 ISTH 原則：至少使用兩種不同的磷脂依賴性凝血試驗，推薦 dRVVT 搭配敏感的 APTT。dRVVT 是敏感度最佳的篩檢試驗，但單一試驗正常不能排除 LA。 檢體：以 3.2% 檸檬酸鈉為抗凝劑，血液：抗凝劑＝9：1，製成乏血小板血漿（PPP）。EDTA 不可用，冷凍血漿應以 37°C 快速解凍。 核心觀念 一、檢體採集與製備（允收標準） 抗凝劑：使用 3.2% 檸檬酸鈉（sodium citrate）。EDTA 不適用於凝血檢驗。 比例：血液與抗凝劑體積比為 9：1（即抗凝劑：血液＝1：9）。題目寫「檢體與抗凝劑＝1：9」是錯的，順序要看清楚。 乏血小板血漿：LA 檢驗應使用 PPP，通常以二次離心製備，使殘留血小板盡量減少（ISTH 建議低於 10×10⁹/L）。殘留的血小板膜磷脂會中和 LA，造成偽陰性，因此不可使用富含血小板血漿（PRP）。 冷凍與解凍：冷凍檢體應在 37°C 快速解凍並混勻。4°C 慢慢解凍不是標準處理方式。 二、篩檢試驗（磷脂依賴性凝血試驗） LA 在試管內會與凝血反應所需的磷脂表面競爭，使磷脂依賴的凝血時間延長。試劑中的磷脂濃度越低，LA 的效應越明顯，越容易檢出。 試驗是否依賴磷脂在 LA 檢驗的角色 dRVVT（稀釋 Russell 蛇毒凝固時間）是（蛇毒直接活化因子 X，搭配稀釋磷脂）篩檢敏感度最佳，ISTH 推薦方法；以高磷脂版本作確認 APTT（低磷脂、LA 敏感試劑）是常用篩檢；可搭配混合試驗及高磷脂 APTT 確認 Kaolin clotting time（KCT）是（不另加磷脂，對 LA 很敏感）篩檢試驗 Tissue thromboplastin inhibition test（稀釋 PT）是（稀釋組織凝血活酶）篩檢試驗 Platelet neutralization test（血小板中和試驗）是（以血小板磷脂中和 LA）列為 LA 檢驗項目，主要作為確認試驗 Thrombin time（凝血酶時間）否不能篩檢 LA，主要反映纖維蛋白原與凝血酶抑制物（如 heparin） Reptilase time否不能篩檢 LA，可用來鑑別 heparin 干擾 一般 PT試劑磷脂量高，對 LA 不敏感不能用來確認 LA APTT 延長也可能來自凝血因子缺乏、因子抑制物、肝病或抗凝藥物，所以 APTT 延長只是起點。 三、混合試驗（mixing study） 病人血漿與正常血漿以 1：1 混合。正常血漿可補足缺乏的凝血因子。 被矯正：支持凝血因子缺乏，不支持 LA。 無法矯正：表示有抑制物存在，LA 的典型結果是「不矯正」。 LA 是立即作用：混合後立即檢測即可看到延長，不需預先孵育一小時。具有時間與溫度依賴性、需於 37°C 孵育 1～2 小時才明顯的是因子 VIII 抑制物（後天性 A 型血友病）。 不矯正只能證明有抑制物，仍須做確認試驗證明其為磷脂依賴性。 四、確認試驗與判讀 確認試驗採用含較高濃度磷脂的試劑（高磷脂 APTT、高磷脂 dRVVT），或使用血小板中和試驗。 加入大量磷脂後，原本延長的結果被矯正（縮短或恢復正常），表示抑制作用與磷脂相關，支持 LA 陽性。 典型流程：APTT 延長 → 立即混合仍延長 → 改用較高濃度磷脂 APTT → 結果正常，即為 LA 陽性。 若加入高磷脂後仍延長，應考慮特異性凝血因子抑制物或其他原因，不可直接判 LA。 五、LA 實驗室診斷標準（ISTH） 磷脂依賴性凝血篩檢試驗時間延長。 有實驗證據顯示檢體含有抑制物（混合試驗無法矯正）。 有實驗證據顯示該抑制物的作用與磷脂相關（高磷脂或血小板中和試驗可矯正）。 排除其他凝血異常，例如特異性凝血因子抑制物。 至少使用兩種不同原理的磷脂依賴性試驗。 「需證明檢體含有抗凝血因子之抗體」不是診斷標準。考題中與血小板中和試驗相關的敘述，被視為證明磷脂依賴性的流程之一。 六、典型案例判讀與臨床意義 典型案例：PT 正常，PTT 明顯延長，PTT 混合試驗仍延長，dRVVT 延長，第八因子活性正常，最可能是 LA 相關疾病。鑑別方式如下： A 型血友病：混合試驗應被矯正，且因子 VIII 低下。 後天性 A 型血友病（因子 VIII 抑制物）：因子 VIII 活性明顯降低，且 dRVVT 不受影響。 vWD：常見出血時間異常或因子 VIII 降低，混合試驗可矯正。 dRVVT 直接活化因子 X，繞過因子 VIII，所以 dRVVT 延長合併因子 VIII 正常，強烈指向磷脂依賴的抑制物。 臨床上 LA 與靜脈或動脈血栓、抗磷脂抗體症候群及反覆流產有關，因此常被列入不明原因靜脈或動脈血栓症的篩檢項目。雖然試管中凝血時間延長，臨床上主要表現卻是血栓傾向。少數病人會出血，多半是合併低凝血酶原血症或血小板減少所致。 常考陷阱 「1：1 混合後異常被校正」是 LA 的表現：錯。被校正代表因子缺乏，LA 是無法校正。 「加入大量磷脂後異常被校正」：正確。這就是確認試驗的原理。 「確認試驗用較低濃度磷脂」：錯。低磷脂用於篩檢（較敏感），確認要用高磷脂。 「高磷脂 APTT 結果仍延長即為 LA 陽性」：錯。結果正常才是 LA 陽性。 「混合物須先於室溫孵育一小時再測」：錯。LA 立即作用，孵育是用來偵測因子 VIII 抑制物。 「APTT 延長時應以 PT 確認抗體」：錯。PT 對 LA 不敏感，確認靠磷脂依賴性試驗。 「LA 不影響磷脂依賴性凝血試驗」：錯。LA 正是干擾磷脂（脂蛋白）依賴性凝血反應。 「需證明含有抗凝血因子抗體」：錯。LA 不是凝血因子抗體，這項不屬於診斷標準。 「dRVVT 正常即可排除 LA」：錯。各試驗敏感度不同，須至少兩種方法。 篩檢敏感度最佳：選 dRVVT。不要選高磷脂 APTT、PT 或 TT。 不能篩檢 LA 的試驗：Thrombin time 與 Reptilase time 不依賴磷脂。APTT、dRVVT、KCT、tissue thromboplastin inhibition test、血小板中和試驗都屬 LA 相關檢驗。 檢體陷阱：EDTA（錯）、檢體：抗凝劑＝1：9（錯，應為 9：1）、4°C 慢慢解凍（錯，應 37°C 快速解凍）、富含血小板血漿（錯）。正確答案是乏血小板血漿。 記憶口訣 「九比一、乏血小板、三七速解；低磷篩、立即混、高磷正，兩法才定案；TT、Reptilase 不沾磷。」 九比一、乏血小板、三七速解：血液：檸檬酸鈉＝9：1，使用 PPP，冷凍檢體 37°C 快速解凍。 低磷篩：低磷脂試劑（dRVVT 最敏感）用於篩檢。 立即混：1：1 混合後立即測，不矯正代表有抑制物。 高磷正：加高濃度磷脂或血小板後被矯正，即確認為 LA。 兩法才定案：至少兩種不同的磷脂依賴性試驗。 TT、Reptilase 不沾磷：這兩項不依賴磷脂，不能篩檢 LA。