溫冷型自體免疫溶血

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建立於 2026年10月29日

學習重點 溫型 AIHA 是本單元主軸：抗體以 IgG 為主，在 37℃ 作用，最常攻擊 Rh 系統抗原。常見於全身性紅斑狼瘡（SLE）等疾病。紅血球表面可附著 IgG 或補體，直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性，抹片可見大量球狀或微型球狀紅血球。 溶血性貧血的共同檢驗特徵：網狀紅血球增加，骨髓紅血球系增生使骨髓粒紅比（M:E）下降，血清膽色素（以未結合型為主）上升，紅血球形態改變。 冷型必須依抗體區分：冷凝集素症多為 IgM、對抗 I（或 i）抗原，抹片特徵為紅血球凝集。陣發性冷型血色素尿症（PCH）則為 IgG、對抗 P 抗原，造成血管內溶血。兩者 DAT 型態相似：多特異性 AHG 陽性、anti-IgG 陰性、anti-C3 陽性。 自體與異體抗體的鑑別是輸血安全核心：需綜合 DAT、抗體篩檢、自體對照、沖出液、病人抗原表現、輸血史及用藥史判讀。溫型 AIHA 病人需要輸血時，最重要的是排除血清中是否另有異體抗體。 核心觀念 一、溫型自體免疫性溶血性貧血（Warm AIHA） 溫型 AIHA 由 IgG 為主的自體抗體造成。抗體在體溫約 37℃ 時與紅血球結合最佳，所以稱為「溫型」。抗體最常針對 Rh 系統抗原（例如 e 抗原），而不是 ABO、Kell 或 Duffy。 溫型 AIHA 可為原發性，也可續發於下列情況： 自體免疫疾病，尤其是 SLE。SLE 併發的免疫溶血也以 IgG 自體抗體為主。 淋巴增殖性疾病，例如慢性淋巴球性白血病、淋巴瘤。 藥物，例如 methyldopa（Aldomet）可誘發具 Rh 特異性的真正自體抗體。 被 IgG 覆蓋的紅血球主要在脾臟被巨噬細胞的 Fc 受體辨識。被完整吞噬的紅血球直接被破壞，部分被咬掉細胞膜的紅血球則表面積減少，變成球狀紅血球或微型球狀紅血球。此過程屬於血管外溶血。若同時有補體 C3 附著，可在肝臟等處加重清除。 項目預期表現原理 DATanti-IgG 陽性，可伴隨 C3（C3d）陽性偵測紅血球表面附著的 IgG 或補體 紅血球抹片球狀或大量微型球狀紅血球，可見多染性紅血球脾臟巨噬細胞部分吞噬紅血球膜 網狀紅血球增加骨髓代償性加速造血 骨髓粒紅比（M:E）下降紅血球系代償性增生，分母變大 血清膽色素上升，以未結合（間接）膽色素為主紅血球破壞增加，血紅素分解增加 MCV可升高網狀紅血球體積較大 臨床判讀範例：成人嚴重貧血，尿色暗，DAT 為 IgG 陽性、C3d 弱陽性，抹片有許多微型球狀紅血球，應判斷為溫型 AIHA。MCV 偏高可由大量網狀紅血球解釋，不一定代表維生素 B12 或葉酸缺乏。鑑別其他選項： 冷凝集素症：DAT 以 C3 為主、IgG 陰性，抹片為紅血球凝集。 溶血性尿毒症候群（HUS）、血栓性血小板減少性紫斑（TTP）：屬微血管病變性溶血，抹片以裂片紅血球（schistocytes）為主，伴血小板減少，DAT 通常陰性。 二、冷型 AIHA：冷凝集素症（Cold agglutinin disease） 冷型 AIHA 最常見的形式是冷凝集素症，抗體為 IgM，在低溫時反應最強（最適溫度約 4℃）。抗體特異性多為 anti-I；續發於黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）感染時多為 anti-I，傳染性單核球增多症則常見 anti-i。 五聚體 IgM 能使紅血球互相連結，所以血液抹片的典型特徵是 RBC agglutination（紅血球凝集）。IgM 也會強力活化補體。當血液回到體內較溫暖處，IgM 從紅血球脫離，但 C3 仍留在紅血球上，最後降解為 C3d。因此 DAT 呈現多特異性 AHG 陽性、anti-IgG 陰性、anti-C3 陽性。 附 C3b 的紅血球主要由肝臟巨噬細胞清除，以血管外溶血為主。補體活化完整時也可有部分血管內溶血。 三、陣發性冷型血色素尿症（PCH） PCH 的抗體為 IgG，稱為 Donath-Landsteiner 抗體，特異性為 anti-P。此抗體為雙相性溶血素：低溫時與紅血球結合並固定補體，回溫至 37℃ 時補體完成活化，在血管內溶解紅血球，造成血管內溶血及血紅素尿。常見於兒童病毒感染後，過去與梅毒有關。 IgG 在回溫後會從紅血球脫落，只留下補體，所以 PCH 的 DAT 與冷凝集素症相似，均為 poly-specific AHG（＋）、anti-IgG（0）、anti-C3（＋）。 比較項目溫型 AIHA冷凝集素症PCH 抗體類別IgGIgMIgG（雙相性溶血素） 最適反應溫度37℃4℃低溫結合、37℃ 溶血 常見特異性Rh 系統anti-I（或 anti-i）anti-P DATIgG（＋），C3 可（＋）IgG（0），C3（＋）IgG（0），C3（＋） 主要溶血部位血管外（脾臟）以血管外（肝臟）為主血管內 抹片特徵球狀或微型球狀紅血球紅血球凝集溶血表現，非凝集為主 常見相關疾病SLE、CLL、淋巴瘤、methyldopa黴漿菌、EB 病毒、淋巴增殖疾病兒童病毒感染、梅毒 四、DAT、沖出液與自體或異體抗體的判讀 這幾項檢查各自回答不同的問題： DAT：病人紅血球表面在體內是否已附著 IgG 或補體。 抗體篩檢（間接抗球蛋白試驗）：病人血清中是否有游離抗體。 自體對照：病人血清與自己的紅血球是否反應。 紅血球沖出液：把紅血球上的抗體洗下來，鑑定其特異性。 自體抗體針對病人自己具有的抗原。異體抗體針對病人缺乏的抗原，多因輸血、懷孕或移植而產生。 關鍵一：病人紅血球是否帶有對應抗原。例如服用 Aldomet 的病人 DAT（3+），血清與沖出液都測到 anti-e。此時應以低蛋白（不需 AHG 相的單株／鹽水反應型）anti-e 試劑檢測病人紅血球的 e 抗原。理由是病人紅血球已被 IgG 覆蓋，若用高蛋白或需經抗球蛋白相的試劑，會產生偽陽性。判讀方式： 病人為 e 陽性：anti-e 屬自體抗體，與 methyldopa 誘發 Rh 特異性自體抗體相符。 病人為 e 陰性：anti-e 屬異體抗體。 用 R2R2 或 rr 紅血球吸附血清，只能確認抗體特異性或移除抗體，無法回答「病人自己是否有 e 抗原」。病人自身紅血球已被抗體覆蓋，直接拿來吸附也無法完成判定。 關鍵二：輸血時間與紅血球壽命。捐血者紅血球壽命約 120 天，最後一次輸血若已超過約 3 個月（例如 9 個月前），體內循環的紅血球已全部是病人自己的。在這個前提下： DAT anti-IgG 陽性：附著的抗體是結合在病人自身紅血球上。 自體對照陽性：血清中的抗體也能與自身紅血球反應。 抗體篩檢陰性：血清中沒有異體抗體。 未服用藥物：可排除藥物誘發的抗體。 綜合判斷，沖出液中的抗體為自體抗體。若是近期輸血（約 3 個月內），病人體內仍有捐血者紅血球，DAT 陽性就必須考慮異體抗體造成的遲發性溶血性輸血反應。 五、溫型 AIHA 病人的輸血考量 溫型自體抗體常是泛凝集素，會讓抗體篩檢、抗體鑑定及交叉試驗與幾乎所有紅血球都反應，因此可能遮蔽同時存在的異體抗體。貧血嚴重、危及生命時不應拒絕輸血，此時最重要的考量是排除病人血清中是否存在具臨床意義的異體抗體。 常用方法是以自體吸附（近期未輸血者）或同種異體吸附移除自體抗體，再以吸附後血清進行抗體篩檢與鑑定。鑑定自體抗體的特異性或其免疫球蛋白屬性有助於了解病情，但不是輸血前的首要條件。 常考陷阱 溫型、冷型抗體類別互換：錯誤選項常寫「溫型多為 IgM」或「冷型多為 IgG、冷凝集素症為 IgG」。正確為溫型 IgG、冷凝集素症 IgM。PCH 是冷型中唯一的 IgG（anti-P）例外。 溫型最適溫度寫成 25℃：溫型為 37℃，冷型為 4℃。看到 25℃ 即可判斷該敘述錯誤。 溫型攻擊抗原選 ABO：溫型自體抗體最常針對 Rh 抗原。冷凝集素症針對 I／i，PCH 針對 P。 選 IgA、IgE、IgD：這些不是 AIHA 的主要致病抗體。SLE 的免疫溶血亦為 IgG。 溶血時「網狀紅血球減少」：這是錯誤敘述。溶血時網狀紅血球增加，骨髓 M:E 比下降，膽色素上升，紅血球形態改變。 冷型 AIHA 抹片選錯：冷凝集素症的抹片特徵是 RBC agglutination。其他選項各有對應疾病，不可混淆： 顯著球狀紅血球：溫型 AIHA、遺傳性球狀紅血球症。 Rouleaux formation（錢串狀）：多發性骨髓瘤等高球蛋白狀態。 Heinz bodies：G6PD 缺乏、不穩定血紅素。 Howell-Jolly body：脾臟切除或無脾。 Elliptocytosis：遺傳性橢圓形紅血球症。 PCH 與冷凝集素症的比較：兩者唯一相同的是 DAT 型態（poly＋、IgG 0、C3＋）。抗體類別（IgG 對 IgM）、特異性（anti-P 對 anti-I）、溶血部位（PCH 為血管內）都不同。「均為血管外溶血」、「均為 IgG」、「均為 anti-I」都是錯誤選項。 判定自體或異體抗體時選吸附：關鍵是確認病人自身紅血球有無對應抗原，而 DAT 陽性的紅血球要用低蛋白試劑分型。用 R2R2 或 rr 細胞吸附無法回答這個問題。 看到「曾輸血」就選異體抗體：輸血若已超過約 3 個月，捐血者紅血球已消失。抗體篩檢陰性、自體對照陽性、DAT 陽性，表示沖出液抗體為自體抗體。 輸血前的首要考量：錯誤選項常寫「仍然避免輸血」、「必須鑑定自體抗體特異性」或「必須決定免疫球蛋白屬性」。正解是排除異體抗體。 記憶口訣 溫型：G 溫 37、Rh 被打、脾臟吞成小球球（微型球狀紅血球）。 冷凝：M 冷 4 度、愛 I 凝成團、黴漿菌來找、DAT 只剩 C3。 PCH：G 打 P、冷結合熱溶血、血管內破、尿變黑。 溶血三升一降：網狀紅血球升、膽色素升、MCV 升；粒紅比降。 輸血前：先排異體，再談自體。