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學習重點 致病機轉：父母親紅血球抗原型別不同，胎兒由父親遺傳到母親沒有的抗原，母體產生 IgG 同種抗體，抗體通過胎盤後與胎兒或新生兒紅血球上的相應抗原結合，造成溶血。所造成的貧血屬於後天性同種免疫性溶血性貧血。 典型配對：ABO 不合以母 O 型、子 A 型（或 B 型）為主；Rh 不合以Rh 陰性母親、Rh 陽性胎兒為主。台灣最常見的致病抗體是 O 型母親的 anti-A,B，不是 anti-D。 診斷：新生兒 DAT 常為陽性，母親 DAT 通常為陰性。母親抗體篩檢陰性時，不能排除 ABO 不合或低頻率抗原抗體造成的溶血。 抗體臨床意義：IgG 類的 Rh 抗體（如 anti-D、anti-c）需特別注意。anti-Lea、anti-Le b、anti-P1、anti-IH 多為 IgM，通常不造成新生兒溶血。 核黃疸：由非結合型（間接）膽紅素穿越血腦障壁並沉積於腦組織所造成。它不是由抗體特異性、效價或貧血直接決定。 核心觀念 一、定義與致病機轉 胎兒與新生兒溶血疾病（HDFN／HDN）屬於母嬰間的同種免疫性溶血。它的根源是新生兒父母親的紅血球抗原型別不相同：胎兒從父親遺傳到母親缺乏的抗原，母體因懷孕或輸血接觸該抗原而致敏，產生 IgG 抗體。IgG 經由胎盤 Fc 受體主動運送進入胎兒循環，母親抗體與胎兒紅血球上的相應抗原結合，被抗體包覆的紅血球主要在脾臟遭到破壞，屬於血管外溶血。 要發病須同時具備以下條件： 母體已產生抗體，且抗體為 IgG。 胎兒紅血球具有對應抗原。 抗體具有足夠的量與破壞力。 IgM 分子太大，無法通過胎盤。IgA 也不是致病抗體。HLA 不相容與移植、血小板輸注無效等有關，與本病無關。 貧血分類方面，本病是「另一個個體（母親）」產生的抗體攻擊胎兒紅血球，屬於後天性同種免疫（alloimmune）溶血性貧血。以下三類都不是本病： 遺傳性溶血性貧血，例如遺傳性球形紅血球症。 自體免疫溶血性貧血，即自己的抗體攻擊自己的紅血球。 非免疫性溶血性貧血。 二、ABO 與 Rh 不合的比較 比較項目ABO 不合Rh（D）不合 典型母嬰配對母 O 型，子 A 型或 B 型母 Rh 陰性，子 Rh 陽性 致病抗體O 型人的 anti-A,B，常含 IgG 成分anti-D（IgG） 國內流行病學最常見國人 Rh 陰性比例很低，所以少見 首次妊娠可發生，因為天然抗體本來就存在通常需要先前懷孕或輸血致敏，第一胎較少發病 嚴重度多半輕微，以黃疸為主可能很嚴重，包括胎兒水腫與重度貧血 新生兒 DAT可陽性，但常較弱常明顯陽性 預防無Rh 免疫球蛋白（RhIG） ABO 新生兒溶血幾乎都發生在 O 型母親，原因如下： O 型人的 anti-A,B 常含 IgG，可通過胎盤。 A 型或 B 型人的 anti-B 或 anti-A 以 IgM 為主，因此母 A 子 B、母 B 子 A 較不易致病。 母 AB 型沒有 anti-A 與 anti-B，不會發生 ABO 不合。 子 O 型的紅血球沒有 A、B 抗原，無論母親是哪一型，都不會發生 ABO 溶血。 Rh 方面，只有 Rh 陰性母親懷 Rh 陽性胎兒才是典型的 D 抗原不合。母子皆為 Rh 陰性、母陽子陰、母子皆陽，都不會因 D 抗原產生此病。 三、新生兒血型的判讀 判讀新生兒血型時，要區分正定型與反定型： 正定型是以 anti-A、anti-B 試劑檢測嬰兒紅血球，可直接判定嬰兒的血型。 反定型是以 A1 cells、B cells 檢測嬰兒血清。新生兒尚未自行產生 ABO 抗體，血清中的抗體多半來自母親經胎盤傳來的 IgG，所以反定型反映的是母親的抗體，不能用來判定嬰兒血型。 例：正定型 anti-A（0）、anti-B（4＋），表示嬰兒為 B 型。反定型 A1 cells 與 B cells 均有反應，表示血清中同時有來自母體的 anti-A 與 anti-B，母親最可能為 O 型。母親抗體篩檢陰性，則表示沒有其他非預期抗體，支持 ABO 新生兒溶血。 四、抗體的臨床意義 抗體主要類別與新生兒溶血的關係 anti-A,B（O 型母親）含 IgG國內最常見原因 anti-D、anti-c、anti-C、anti-E 等 Rh 抗體IgG具臨床意義，孕婦驗出時須特別注意；anti-D、anti-c 可能很嚴重 anti-K、anti-Fya 等IgG可致病；一般篩檢細胞帶有這些抗原，因此可被篩檢查出 針對低頻率抗原的抗體可為 IgG篩檢細胞不帶該抗原，常規篩檢會漏檢 anti-Lea、anti-Leb、anti-P1、anti-IH、anti-M（多數）IgM通常不造成新生兒溶血 Lewis 系統有兩個重點： Lewis 抗原是由血漿吸附到紅血球上，不是紅血球本身製造的。新生兒紅血球多為 Le(a−b−)，抗原發育不全。 Lewis 抗體多為 IgM，無法通過胎盤，所以新生兒血清中幾乎測不到母親的 anti-Le。 因此，母親驗出 anti-Le 而嬰兒同時出現黃疸、DAT 陽性時，應優先考慮 ABO 或其他 IgG 抗體，而非 Lewis 抗體。 新生兒 DAT 強陽性、母親抗體篩檢卻陰性時，可依以下順序推理： 若嬰兒是 A 型或 B 型，先考慮 ABO 不合。 若嬰兒是 O 型，即可排除 A、B 抗原抗體。 anti-K、anti-Fya 應會被篩檢細胞查出，也可排除。 剩下最可能的是針對低頻率抗原的抗體，例如父親特有的少見抗原。可用嬰兒紅血球的放出液，或父親紅血球與母親血清做交叉試驗來確認。 五、直接抗球蛋白試驗（DAT） DAT 用來偵測紅血球表面是否已結合 IgG 或補體。本病中，母親的 IgG 結合在新生兒紅血球上，因此新生兒溶血症常常呈現 DAT 陽性，ABO 不合時可能較弱。 母親自己的紅血球不帶有該抗原，所以母親 DAT 通常陰性。檢驗母親時應做的是抗體篩檢與鑑定，屬於間接抗球蛋白試驗。 黃疸來自新生兒自身溶血所產生的膽紅素，與母親的膽紅素無關。 六、換血治療的血品選擇 換血常用合成全血（reconstituted whole blood），組成方式為 O 型紅血球（PRBC）＋ AB 型血漿（FFP）。 紅血球用 O 型：不帶 A、B 抗原，不會被母親帶來的 anti-A、anti-B 破壞。 紅血球須與母親血清相容：Rh 不合時選 Rh 陰性；其他抗體則選擇缺乏對應抗原的紅血球，並以母親血清做交叉試驗。 血漿用 AB 型：不含 anti-A、anti-B，不會再攻擊嬰兒的 A 或 B 型紅血球。 O 型全血的血漿含有 anti-A、anti-B，用於 A 型或 B 型嬰兒會加重溶血，所以 ABO 新生兒溶血不適合使用 O 型全血。若寫成「O 型 FFP ＋ AB 型 PRBC」，紅血球與血漿的血型正好顛倒，是錯誤的組合。 七、核黃疸與非結合型膽紅素 溶血使血紅素分解增加，產生非結合型（間接、unconjugated）膽紅素。在胎兒期，膽紅素可經胎盤由母親清除。出生後，新生兒肝臟的葡萄醣醛酸轉移酶尚未成熟，處理能力不足，所以黃疸多在出生後才明顯上升。 非結合型膽紅素具脂溶性。超過白蛋白結合能力的游離部分可穿越血腦障壁，沉積於基底核等腦組織，造成膽紅素神經毒性，嚴重時形成核黃疸，可留下聽力障礙、腦性麻痺等後遺症。 結合型（直接）膽紅素為水溶性，不會以此方式造成核黃疸。抗體的特異性、效價與貧血程度只會影響溶血快慢，核黃疸的直接原因是非結合型膽紅素。 常考陷阱 「大多是 IgM 抗體引起」「與 IgA 有關」：錯。只有 IgG 能通過胎盤。 「臺灣最常由 anti-D 引起」：錯。國人 Rh 陰性很少，最常見的是 O 型母親的 anti-A,B。 「與 HLA 不相容有關」：錯。關鍵是父母親（母嬰）紅血球抗原型別不同。 貧血分類：本病為後天性「同種（allo）」免疫，不是自體免疫（auto），也不是遺傳性或非免疫性。 ABO 配對：答案找「母 O、子 A 或 B」。看到「母 A 子 O」「母 B 子 O」，子 O 無抗原，不會發生。看到「母 AB」，母親無抗體，不會發生。母 A 子 B 理論上可能，但不是最易發生的配對。 Rh 配對：只有「母陰子陽」是正確配對，其餘三種組合都不對。 新生兒反定型：反映的是母親的抗體，判定嬰兒血型要看正定型。 「母親抗體篩檢陰性，所以不是新生兒溶血」：錯。ABO 抗體與低頻率抗原抗體都無法由篩檢查出。嬰兒為 O 型、DAT 陽性、母篩陰性時，答案是低頻率抗原。 孕婦驗出 anti-Lea、anti-P1、anti-IH：這些多為 IgM，臨床意義低。須特別注意的是 IgG 的 Rh 抗體，例如 anti-c、anti-D。 「新生兒血清也測得 anti-Lea」：可能性極低，因為 Lewis 抗體為 IgM，無法通過胎盤。 DAT 對象：陽性的是新生兒，不是母親。「母親 DAT 陽性」「母親直接膽紅素上升所致」都是錯的。 換血血品：正確組合是 O 型紅血球加 AB 型血漿。「O 型全血」與「O 型 FFP 加 AB 型 PRBC」都錯。 核黃疸：與抗體特異性、效價、貧血無直接關係，關鍵是間接（非結合型）膽紅素。 記憶口訣 「父給母無抗原，母產 IgG 過胎盤；台灣最多母 O 子 A／B，Rh 只怕母陰子陽。」 「嬰 DAT 陽、母 DAT 陰；母篩陰性 O 型兒，低頻抗原找出來。」 「換血：紅球 O、血漿 AB。」 「核黃疸：間接膽紅素，脂溶穿腦。」