輸血反應分類與循環過載

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建立於 2026年10月29日

學習重點 用「時序 × 機轉」兩個軸向分類：先看反應是輸血中或輸血後短時間內發生（即時性），還是數天至數週後才出現（延遲性）；再看是否由抗體或免疫細胞引起（免疫性或非免疫性）。輸血相關菌血症是典型的即時性非免疫反應。 最常見的輸血反應是發熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）：病人體溫上升，但血型相符、無不規則抗體、DAT無溶血證據時，應判斷為FNHTR。 輸血後呼吸困難要區分TACO與TRALI：Pro-BNP上升、胸部X光異常，且利尿劑治療有效，支持輸血相關循環過載（TACO）。TRALI屬於非心源性肺水腫，與血漿含量多的血品較有關。 喉頭緊、吸不到氣、血壓驟降，加上IgA測不到：應判斷為過敏性休克反應，病因為IgA缺乏者體內的抗IgA抗體。 血品風險比較：血小板在室溫保存，細菌污染風險高於紅血球。輻射照射的目的是預防TA-GVHD，愛滋病病患並非必須使用輻射血品。 核心觀念 一、輸血不良反應的分類架構 國考常把輸血不良反應依發生時間（即時性或延遲性）與是否為免疫反應分成四類。作答時應依教科書的典型歸類判斷： 類型代表反應判斷重點 即時性免疫反應急性溶血性反應、發熱性非溶血性反應、過敏反應（蕁麻疹）、過敏性休克、TRALI由抗體引起，對象可為紅血球、白血球或血漿蛋白（如IgA）；TRALI多與捐血者的抗HLA或抗HNA抗體有關 即時性非免疫反應輸血相關菌血症（細菌污染）、TACO、物理性或化學性溶血病因是血品污染、輸注量過多或速度過快，或血品受到物理傷害，與抗體無關 延遲性免疫反應延遲性溶血性反應、輸血後紫斑（PTP）、TA-GVHD、同種免疫產生新抗體輸血後數天至數週才出現 延遲性非免疫反應輸血後鐵過度負荷、輸血傳染疾病（如輸血後肝炎）與長期反覆輸血或病原體傳播有關 判斷「即時性非免疫」時，要找「短時間內發生，而且不是抗體造成」的選項。TRALI雖然是即時發生，但屬於免疫性；輸血後紫斑屬於延遲性免疫；鐵過度負荷屬於延遲性非免疫。只有輸血相關菌血症符合即時性非免疫。 二、發熱性非溶血性輸血反應（FNHTR） FNHTR是臨床上最常見的輸血反應，比急性溶血、細菌感染及輸血後肝炎都常見。病人在輸血中或輸血後不久體溫上升，可伴隨寒顫，但沒有溶血的證據。 主要機轉有兩種：一是受血者體內的抗白血球（如抗HLA）抗體與血品中的白血球作用；二是血品保存期間，白血球釋放的細胞激素逐漸累積。使用減除白血球（leukoreduction）的血品可以降低發生率。 FNHTR是排除性診斷。發燒時應立即停止輸血，先進行輸血反應調查，排除急性溶血與細菌污染。若同時符合以下條件，最可能是FNHTR： 病人輸血前後檢體的血型一致，而且與血袋血型相符。 輸血前後都沒有驗出不規則抗體。 DAT沒有出現支持免疫性溶血的變化，例如輸血後轉為陽性。 臨床上沒有血紅素尿、黃疸、LDH上升等溶血表現。 相對地，急性溶血反應通常有血型不符或抗體證據，合併血紅素尿、低血壓、腰背痛，輸血後DAT常呈陽性。延遲性溶血反應在數天至數週後才出現貧血與黃疸，並可驗出新產生的抗體。物理性溶血是血品過熱、冷凍或機械性損傷造成，需要有相關背景，也不會只表現為單純發燒。 三、輸血相關循環過載（TACO） TACO是輸注量過多或速度過快，超過心肺的負荷，形成心因性（靜水壓性）肺水腫。高齡、嬰幼兒、心臟功能不全、腎功能不全及原本已有體液過多的病人風險較高。 典型表現包括： 呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽。 頸靜脈怒張、心跳加快，血壓常升高。 胸部X光顯示肺水腫或心臟擴大。 BNP或NT-proBNP上升。 處理方式是停止或減慢輸血、讓病人採坐姿、給予氧氣，並使用利尿劑。對利尿劑有反應是TACO的重要診斷支持。高風險病人可以減慢輸注速度，或將血品分次輸注來預防。 四、輸血相關急性肺損傷（TRALI） TRALI通常在輸血後數小時內發生，表現為急性呼吸窘迫、低血氧及雙側肺浸潤，屬於非心源性肺水腫。主要機轉是捐血者血漿中的抗HLA或抗HNA抗體，活化受血者肺部微血管中的嗜中性球，造成血管通透性增加。 血漿含量較多的血品（如新鮮冷凍血漿、血小板）發生TRALI的風險較高。 這類抗體常見於多次懷孕的女性或曾經輸血的捐血者。若捐血者是男性且未曾輸血，TRALI的可能性就降低。 可能出現短暫性白血球減少，原因是嗜中性球被隔離在肺部。 常合併發燒與低血壓，BNP不明顯上升，利尿劑無效甚至有害，治療以呼吸支持為主。 比較項目TACOTRALI 肺水腫性質心因性（容積過多）非心源性（血管通透性增加） 分類即時性非免疫即時性免疫 血壓常升高常降低 體溫通常不發燒可能發燒 BNP或NT-proBNP上升通常不明顯上升 白血球無特殊變化可能短暫下降 利尿劑有效無效 高風險血品或族群大量或快速輸注、心腎功能差、高齡血漿含量多的血品、多產婦捐血者 五、過敏性休克反應 輸血開始後很快出現喉頭緊、喘鳴、吸不到空氣、血壓驟降，通常不發燒，是過敏性休克的典型表現。最經典的病因是IgA缺乏症：病人血漿中測不到IgA，體內可能有抗IgA抗體，接觸血品中的IgA後引發嚴重的即時性免疫反應。 鑑別其他選項的線索如下： 不支持ABO急性溶血：A型病人輸注AB型血小板時，AB型血漿不含抗A及抗B，不會破壞病人的紅血球。輸血後小便檢驗正常，也代表沒有血紅素尿。 不支持TRALI：捐血者是男性且未曾輸血，帶有白血球抗體的機率很低。症狀以上呼吸道阻塞和休克為主，並伴隨IgA缺乏。 不支持TA-GVHD：TA-GVHD屬於延遲性反應，在輸血後數日至數週出現發燒、皮疹、肝功能異常及全血球減少，不會在輸血後立即發生。 處理方式是立即停止輸血，給予腎上腺素、氧氣及升壓支持，必要時插管。之後應改用洗滌紅血球或洗滌血小板，或使用IgA缺乏捐血者的血品。 一般過敏反應只有蕁麻疹或搔癢，通常可以使用抗組織胺治療，與過敏性休克的嚴重程度不同。 六、輸血相關菌血症與血品細菌污染 菌血症屬於即時性非免疫反應。病人會出現高燒、寒顫、心跳加快、低血壓甚至休克，應停止輸血，並將病人血液與血袋一起進行培養。 血小板的細菌污染風險高於紅血球，因為血小板在室溫（20～24℃）下振盪保存，有利細菌生長；紅血球則冷藏於1～6℃。冷藏紅血球雖然可能有耐冷菌（如Yersinia enterocolitica）污染，但整體風險仍低於血小板。 七、輻射照射血品的意義 輻射照射是為了使血品中的淋巴球失去增殖能力，以預防TA-GVHD。適用對象主要是先天性細胞免疫缺陷、造血幹細胞移植、接受親屬捐血、接受HLA配對血小板等病人。愛滋病病患並非輻射血品的必要適應症，可以輸注未經輻射照射的血品。 常考陷阱 「紅血球血品細菌污染風險較血小板大」是錯誤敘述：血小板室溫保存，細菌污染風險較高。 「血漿含量較多的血品，TRALI風險較高」是正確敘述：捐血者抗體存在於血漿中，所以血漿量越多，風險越高。 「TRALI可能短暫性白血球下降」是正確敘述：不要誤以為選項寫錯。 「愛滋病病患可輸注未經輻射照射之血品」是正確敘述：不要誤以為所有免疫低下的人都必須使用輻射血品。 分類題把TRALI或輸血後紫斑當成即時性非免疫：TRALI是即時性免疫，輸血後紫斑是延遲性免疫，鐵過度負荷是延遲性非免疫。即時性非免疫應選菌血症，TACO與物理性溶血也屬於這一類。 最常見的輸血反應選成急性溶血或細菌感染：最常見的是發熱性非溶血性輸血反應。 輸血中發燒就選溶血：如果血型相符、無不規則抗體、DAT不支持溶血，答案是非溶血性發燒反應。 輸血後呼吸困難就選TRALI：只要題目出現Pro-BNP上升或利尿劑有效，就應選TACO。 喉頭緊合併休克卻選TRALI或ABO溶血：IgA測不到、不發燒、小便正常、捐血者為未曾輸血的男性，這些線索都指向過敏性休克。 把TA-GVHD當成即時反應：TA-GVHD在輸血後數日至數週才發生，以輻射照射預防。 記憶口訣 「最常發燒非溶血；喘加BNP、利尿有效是TACO；血漿多、白血球掉是TRALI；喉緊休克IgA缺是過敏；室溫血小板細菌多；即時非免疫找菌血。」