12 臺鐵 6432 次普悠瑪自強號於 107 年 10 月 21 日發生重大事..-阿摩線上測驗
4F
|
5F 臺鐵已上岸 大二下 (2021/02/16)
瑞士乳酪理論 (Swiss Cheese Model)
Posted by hanhsiu 於 1 八月, 2015
因為台灣這幾年意外頻傳, 卻又少見有人在意外發生後提到這個能簡單控制風險的重要理論, 所以決定寫一篇中文敘述一下. 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生. 換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會... 查看完整內容 |
6F
|