15. 下列何者可用於減少手術出血現象？
(A) Dipyridamole
(B) Tirofiban
(C) Aprotinin
(D) Anistreplase

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統計： A(3), B(7), C(20), D(6), E(0) #510310

詳解 (共 3 筆)

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抗凝血劑
　Haparin類抗凝血劑：
 一   Heparin衍生物：
           １ Heparin（肝素）
01   酸性負電黏多醣（Mucopolysaccharide，為硫酸化之Glucuronic acid和　　　N-acetylglucosamine的聚合體），在生理pH下呈陰離子形式，分子量大，不會通過胎盤。
02   主要存在於人體的Mast cell中。
03   使用Heparin時要監測aPTT（activated partial thromboplastin time）。
04   凝血時間試驗（PT，Prothrombin time）無法反應Heparin的藥理作用。
05   口服、IM無效。
06   由肝臟代謝，凝血作用半生期約1.5小時，作用時間短。
07   機轉：
                             ① 為Thrombin inhibitor，加強α-glycoprotein（AntithrombinⅢ）作用，與　　　　　　　FactorⅡa、Ⅹa、ⅩⅡa結合，使之失去活性，但必須在有AntithrombinⅢ存在時才有作用。
                             ② 抑制血小板釋出ADP、PAF、5HT，減少血小板凝集。
                             ③ 活化Lipoprotein lipase，促進VLDL及乳糜微粒水解，降低血中三酸甘油之　　　　　　　濃度，降血脂。
08   主用於靜脈栓塞、肺栓塞，在體外仍有抗凝血作用。只能防止血栓生成，不能溶解已形成之血栓。
09   過量會導致骨質酥鬆及嚴重出血。
           ２ LWMH（Low molecular weight heparin）
01   為Heparin的片段，對FactorⅩa 有較高選擇性，但對Ⅱa 及血小板的效果弱，對Thrombin的結合力比Heparin強。
02   LWMH與血中蛋白質結合率較低，較容易預測其作用，故較安全。
03   LWMH半衰期較長，每12小時或24小時給藥一次即可。
04   接受LWMH治療不需經常性監測aPTT的變化。
                             ① Enoxaparin（Clexane®）：
                                          A.    為Heparin的片段，高選擇性抑制FactorⅩa，對Ⅱa亦有抑制效果。
                             ② Dalteparin
                             ③ Tizaparin
 二   Heparoid：
           １ Danaparoid
01   拮抗Ⅹa、Ⅱa，阻止Fibrin結合，促使AntithrombinⅢ抑制Ⅹa，進而減少血栓生成。
 三   Polysaccharide：
           １ Fondaparinux（Arixtra®）
01   為五碳多醣（Pentasaccharide），選擇性Ⅹa抑制，注射劑作為預防手術大出血。
 四   其他：
           １ Hirudin（水蛭素）
01   由水蛭體內抽提而出，含有六十五個peptide。
02   機轉：直接抑制Thrombin（Ⅱa）活性，達到抗凝血作用，不需要有AntithrombinⅢ　　　也有作用。
           ２ Dextran sulfate：
01   加強α-glycoprotein（AntithrombinⅢ）活性，與FactorⅡa、Ⅹa、ⅩⅡa結合，　　　使之失去活性。
02   可作為血漿擴張劑。
03   作用時間較長，會刺激組織胺釋放，有擴張血管的效果。
           ３ Bivalirudine（Angiomax®）
01   為專一性Thrombin（Ⅱa）抑制劑，用於PTCA（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty經皮冠狀動脈腔內成形術）的病人。
           ４ Lepirudine（Refludan®）
01   由yeast cell合成的Hirudine衍生物，作為HIT（Heparin induced thrombocytopenia肝素引導性血小板減少症）病人用的凝血劑。
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非Haparin抗凝血劑：
 一   抗VitK製劑：
           １ Warfarin（Coumadin®）
01   結構：為4-hydroxycoumarin衍生物。
02   機轉：
                             ① 阻斷VitK還原作用，減少凝血酶原（Prothrombin）生成。
                             ② 干擾凝血因子FactorⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟中活化，抑制proteinC、ProteinS合成。
                             ③ 與白蛋白（Albimin）結合，導致出血。
                             ④ 由於VitK-depending clotting factor分解速率慢，故會有幾天的潛伏期。
                             ⑤ 使用時須監測PT（Prothrombin time）或INR（International normalized ratio）。
                             ⑥ 以Warfarin預防血栓維持劑量確立後，每1～2小時須再次監測凝血活性。
                             ⑦ 中毒時以Menadione IV解救。
                             ⑧ 用於CHF伴有心房顫動及可能導致血栓疾病的預防，並可併用Propranolol。
                             ⑨ 臨床用於預防及治療紅血栓（Red thrombi）及白血栓（White thrombi）形成所造成的疾病。
           ２ Bishydroxy coumarin（Dicoumarol®）
01   機轉：
                             ① 阻斷VitK還原作用。
                             ② 干擾凝血因子FactorⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟中活化。
                             ③ 體外無效。
           ３ Anisindione（Miradon®）
           ４ Phenindione（Herudin®）
           ５ Diphenadione（Dipaxin®）
01   機轉：
                             ① 為1,3-indandione結構上C2位置以p-methoxyphenyl取代的產物。
                             ② 阻斷VitK-2,3-epoxide reductase的還原作用，進而抑制依賴VitK的凝血因子FactorⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝中合成，對已形成的血栓無效。
 二   Ca2+拮抗劑：
           １ Sodium citrate（檸檬酸鈉）
01   機轉：與血中的Ca2+（FactorⅣ）結合，使之失去作用。
 三   Thrombolysis agent（血栓溶解劑）：
           １ Streptokinase（Varidase®）
01   為鏈絲菌抽出物，有抗原性，會引起過敏性休克。
02   與Plasminogen形成複合體，此複合體會加速Fibrinogen及凝血因子FactorⅡ、Ⅴ、Ⅶ分解，對剛產生心肌梗塞的病人最有效。
03   中毒時以Aminocaproic acid。
04   使用Streptokinase應監測Thromboplastin time（TT）。
           ２ Anistreplase
01   為lys-Plasminogen（離胺酸-血漿素複合體）加速凝血因子FactorⅡ、Ⅴ、Ⅶ分解。
           ３ Urokinase
01   直接使血纖維蛋白及血纖維蛋白原分解。
02   無抗原性，不產生過敏，肺栓塞最佳用藥。
           ４ Alteplase（tPA（r tPA），tissue plasminogen activator）
01   先與Fibrin結合，再活化Plasminogen（但只能活化與血栓結合的Plasminogen），藉由Plasminogen溶解血纖維蛋白，對血纖維蛋白具有選擇性。
02   最佳使用時機為心肌梗塞症狀出現的6小時內，為體內半衰期最短的血栓溶解劑。
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凝血劑
 一   γ-glutamic acid cofactor：
           １ Vit.K1、Vit.K2、Vit.K3、Menadione

 二   凝血因子（Factor）：
           １ Fibrinogen（Ⅰ）
           ２ Fibrin（Ⅰa）
           ３ Prothrombin（Ⅱ）
           ４ Thrombin（Ⅱa）
           ５ Ca2+（Ⅳ）
           ６ Recombinant Factor VIIa
01   NovoSeven®
                             ① 用於治療A型及B型血友病發生抗第八及第九因子抗體者、後天性血友病(發生抗第八及第九因子抗體者)、缺乏第七因子者之出血事件。
                             ② 為基因工程合成之活化第七凝血因子，它和傷口處的組織因子（tissue factor）結合可以活化第十因子和第九因子達到形成纖維蛋白和止血的目的。它的特點在於使用足夠的劑量時可以克服組織因子路徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）的作用，仍和組織因子結合一路作用下來或單獨在活化的血小板表膜上直接活化第九和第十因子，不須組織因子的參與，以上作用均不需第八因子、第九因子的參與作用達到止血的目的。
                             ③ 目前利用重組第七凝血因子可以縮小血塊的效果，作為搶救自發性腦溢血的黃金治療期用藥。
           ７ Antihemophilic factor（Ⅷ）
01   Kogenate® FS（250、500、1000IU）
                             ① 以去氧核糖核酸重組技術製造的無菌、安定、純化且不具熱原的乾燥濃縮物，可用於治療典型血友病（hemophiliaA ）。
                             ② Kogenate® FS 是將人類第八凝血因子基因嵌入幼鼠腎細胞（Baby Hamster Kidney, BHK）中產生製成1，在細胞培養基中含人類血漿蛋白溶液（Human Plasma Protein Solution, HPPS）及胰島素重組體，但不含任何動物來源的蛋白質。
                             ③ 在構造上，它是一種含多胜肽鏈之高度純化的醣化蛋白質，包括一條80kD 胜肽鏈及長度不同的90kD 次單元，和人類血漿中的第八凝血因子具相同的生物活性。
                             ④ Kogenate FS 併入一項修改過的純化及配方過程，免除製程中加入人類白蛋白的步驟。除了利用傳統的離子交換層析法、單株抗體免疫親和力層析法外， 純化過程尚包括一項有效的溶劑/界面活性劑病毒去活化步驟，再配合其他層析法來純化重組第八因子並除去雜質。
                             ⑤ Kogenate FS 在最終容器以蔗糖（0.9–1.3 %）、甘胺酸（21–25mg/mL）及組織胺酸（18–23 mM）做為穩定劑以取代人類白蛋白（KOGENATE 的穩定劑），然後再冷凍乾燥。
                             ⑥ 每小瓶含蔗糖28 mg, 靜脈注射本品不會影響血糖值。
                             ⑦ 每小瓶Kogenate FS 中所含重組第八因子的量以國際單位（IU）標示。根據世界衛生組織對人類第八凝血因子所定的標準，一個國際單位約相當於1 毫升新鮮人類血漿中第八凝血因子（FVIII）的活性。
                             ⑧ Kogenate FS 須由靜脈注射投與。
                             ⑨ Kogenate FS 可用於治療典型的血友病（hemophilia A），此型血友病已證實是缺乏血漿中第八凝血因子活性所造成，為了矯正或預防出血，或者進行血友病患的緊急或選擇性之手術
                             ⑩ Kogenate® FS 不含von Willebrand’s 因子，因此不適用於治療von Willebrand’s 疾病。
02   Advart®（2000IU）
                             ① Antihemophilic Factor (Recombinant), Plasma/Albumin-Free Method：用plasma/albumin-free方法 (rAHF-PFM)製造之生物製劑。
                             ② 此一超高劑量強度可以幫助需要第八凝血因子的病患減少藥物溶液輸注量，也可以減少藥物的存放空間。
                             ③ 用於預防和控制出血，以及用於處理A型血友病病患手術中出血的情況。
           ８ FactorⅨ（Antihemophilic Factor IX）
01   Mononine®/ Benefix®
                             ① 用於控制與預防B型血友病。
                             ② 藉由基因重組技術製造之純化醣蛋白，其分子結構及功能特性均與人體內生性第九凝血因子相類似，故可使用於控制與預防B型血友病患者（先天性第九凝血因子缺乏症，或稱聖誕節症）之出血狀況。
                             ③ 由於本品係以基因工程方式製得，亦不含人血漿白蛋白作為安定劑，故可以免除人類血液感染源傳染的危險性。
                             ④ 禁忌症：由於本品係自中國倉鼠卵巢細胞製得，故已知對中國倉鼠蛋白質過敏者可能禁忌使用。
                             ⑤ 注意事項：使用本品需監測體內第九凝血因子抑制體之濃度。
                             ⑥ 副作用：可能出現的副作用是與其他使用靜脈注射藥品相同之頭痛、發燒、寒顫、潮紅、噁心、嘔吐或過敏等症狀。以及注射處局部的不舒服、味覺改變、下顎與頭骨燒灼感、過敏性鼻炎等。
 三   Antifibrinolysin（抗血纖維蛋白溶解酶原）：
           １ ε-Aminocaproic acid（Amicar®）
01   抑制profibrinolysin（Plasminogen）活化成Plasmin，阻止血塊溶解。
           ２ Tranexamic acid（Transamin®）
01   抑制profibrinolysin（Plasminogen）活化成Plasmin，阻止血塊溶解。亦有抗發炎作用。
02   可以代替aminocaproic acid作為蜘蛛網膜下出血治療。

 四   血小板活性促進劑：
           １ Cyclonamine（Dicynone®）
01   促進血小板凝集，使微血管收縮。
02   用於預防及治療手術後的出血。

 五   Serine protease inhibitor（絲胺酸蛋白酶抑制劑）：
           １ Aprotinin（Trasylol®）
01   Serine protease inhibitor，由牛的唾液或肺中提煉製成。
02   抑制profibrinolysin（Plasminogen）、Kellikerin及Plasma pseudocholinesterase活化。
03   臨床上用於抗出血不止（Antihemorragic agent），急性胰臟炎。
04   禁忌：會阻斷Streptokinase、Alteplase活性，及阻斷ACEI的降血壓作用。

 六   血管強化劑：
           １ Adenochromazone Na（Adona®）
01   強化血管張力、抑制血管通透性而達到止血效果。
02   用於各科出血之預防與治療。
           ２ Estrogenic substance conjugate（Premarin®）
01   強化血管管壁及血管床，抑制血管通透性而止血。
02   抑制Plasmin活性，減少血塊溶解。
03   臨床用於機能性子宮出血。
04   ADR：食欲不振，嘔吐，噁心。
05   禁忌：乳癌，血栓性靜脈炎，肺栓塞。
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 四   Antiplatelet agent（抗血小板製劑）
           １ COX-I（環氧化酶抑制劑）
01   .Aspirin
                             ① 抑制COX，阻斷TXA2合成路徑。
                             ② 抑制PGE生成，防止血管收縮。
                             ③ 臨床應用：
                                                     I   Celebrovascular accident transient ischemia：50~325mg/day
                                                    II   Coronary artery bypass graft：325mg/day
                                                   III   Myocardial infarction：預防劑量：75～325mg/day
                                                  IV   Percutaneous coronary intervention：初始劑量：325mg/day，維持劑量：160~325mg/day
02   Sulfinpyrazone
                             ① 抑制COX，阻斷TXA2合成路徑。
                             ② 對正常人沒有影響，臨床用於預防腦血管病變及缺血性心臟病。
                             ③ 促進尿酸排泄，治療慢性痛風。
           ２ PDE-I（磷酸二脂酶抑制劑）
01   Dipyridamole（Persantin®）
                             ① 結構上為Primidine，為抗血小板藥物中含有最多氮原子者。
                             ② 抑制紅血球及血小板Adenosine的uptake以及抑制血管環（Vascular ring）上的PDEⅤ活性（第五型Phosphodiesterase），增加cGMP，抑制血小板內的Thromboxane A2形成及釋放ADP、PAF及5HT，阻斷血小板凝集及血栓生成。抑制血小板的附著力。
                             ③ 抑制Adenosine deaminase，增加血中濃度，擴張血管。
                             ④ 擴張冠狀動脈，防止血栓生成及預防心絞痛。
                             ⑤ 亦可以使肺部動脈舒張，減輕肺高壓。
                             ⑥ 錠劑先經咀嚼後服用，每天三次，每次75mg，飯前一小時服用。
                             ⑦ 與 warfarin 併用時，並不會影響 prothrombin time。
                             ⑧ 懷孕用藥級數：B 級。
                             ⑨ 授乳期：會分泌於乳汁中。授乳婦女要謹慎使用。
                             ⑩ 兒童：12歲以下兒童的安全性與有效性尚未確立，目前有應用在小兒心臟病。
02   Pentoxifylline（Trental®）
                             ① 抑制多種PDE（Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ），增加cAMP，抑制血小板釋放ADP、PAF及5HT，阻斷血小板凝集及血栓生成。
                             ② 加強紅血球彈性，促進末梢循環。
03   Cilostazol（Pletaal®）
                             ① 抑制PDEⅢ活性，阻礙cAMP代謝而增加其血中濃度，產生抑制血小板凝集及血管擴張之作用。
                             ② 抑制血管平滑肌細胞增生，減少血管阻力。
                             ③ 降血脂，增加HDL。
                             ④ 臨床用途：緩解間歇性跛足（intermittent claudication）。
                                          A.    用法：對intermittent claudication的建議劑量為每天二次、每次100mg；服藥時間應於早、晚餐前1.5小時或餐後2小時。用於預防coronary angioplasty後的restenosis，可每天一次或二次，每次服用100mg。
04   Anagrelide（Agrylin®）
                             ① Anagrelide因劑量大小不同可影響到巨核細胞（Megakaryocyte）的成熟度，因而降低製造血小板的能力。Anagrelide作用在巨核細胞形成的末期，干擾巨核細胞的分化，使巨核細胞呈現較小且不成熟。
                             ② 高劑量的Anagrelide會抑制PDEⅢ活性，阻礙cAMP代謝而增加其血中濃度，產生抑制血小板凝集及血管擴張之作用。
                             ③ 低劑量的Anagrelide會抑制collagen，進而抑制血小板的凝集且減少血小板的生成。
                             ④ 臨床用途：原發性血小板過多症。
                                          A.    用法：初劑量0.5mg，每天四次或1mg，每天兩次。且必須維持一週以上。
                                          B.    每天總劑量不得超過10mg，單一劑量不可超過2.5mg。
           ３ Antiaggulation（血小板凝集干擾劑）
01   Protamine
                             ① 帶正電的鹼蛋白，干擾血小板凝集。
                             ② 與heparin電性中和，作為解毒劑。
                             ③ 每100單位的Heparin注射1mg的Protamine。
           ４ Antidegranulation agent（抗脫顆粒作用劑）
01   Ticlopidine（Ticlid®）
                             ① 活化Adenylyl cyclase，使cAMP增加，抑制血小板釋放ADP、PAF及5HT，阻止ADP誘導血小板與血纖維蛋白結合。副作用會造成血小板減少。
                             ② 臨床用於預防缺血性腦病變及改善血循環障礙。
                             ③ 副作用有Neuropenia（嗜中性白血球缺乏）、Aplastic anemia（惡性貧血）、Agranulocytosis（顆粒性白血球缺乏）、肝功能降低（GOT↑、GPT↑），故為二線用藥。
                             ④ 手術前：可能使出血量增加，因此建議在手術前 10-14 天前停藥。
                             ⑤ 懷孕用藥級數：B 級。
                             ⑥ 臨床應用：
                                          A.    coronary artery bypass graft：250mg/Bid/day
                                          B.    Placement of stent in coronary artery in combination with aspirin： 250mg/Bid for 30 days
                                          C.    預防 Thromboembolic stroke：250mg/Bid
02   Clopidogrel（Plavix®）
                             ① Clopidogrel選擇性抑制血小板ADP受體與ADP結合，如此便會抑制藉由ADP媒介的glycoprotein GPIIb/IIIa 複合體的活化作用，進而抑制血小板釋放PAF及5HT，阻止ADP誘導血小板與血纖維蛋白結合。
                             ② 臨床用於治療acute coronary syndrome。
03   Ginkgolide（銀杏內酯）
                             ① 為PAF antagonist，減少血小板活性，臨床上用於治療血液循環不良及腦血循障礙輔助治療。
           ５ Platelet receptor inhibitor（血小板受體抑制劑）
01   Abciximab（Leopro®）
                             ① 血小板上的α-glycoprotein（AntithrombinⅢ）Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor（單株抗體）。抑制血小板凝集作用，適用於不穩定性心絞痛（Variant angina）之冠狀動脈氣球擴張暨支架放置手術。
02   Eptifibatide（Integrilin®）
                             ① 作用在血小板上的α-glycoprotein（AntithrombinⅢ）Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor。
                             ② 抑制血小板凝集作用，治療acute coronary syndrome。
03   Tirofiban（Aggrastat®）
                             ① 作用在血小板上的α-glycoprotein（AntithrombinⅢ）Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor，常與heparin併用治療acute coronary syndrome，以及PTCA的病人。
 五   AntiTXA2 agent
           １ Dazoxiben
01   TXA2 synthesis inhibitor，抑制TXA2合成酶，減少凝血反應。
           ２ GR32191
01   Selective TXA2 receptor inhibitor，使TXA2無法和受體結合，產生凝血作用。
 六   Prostaglandin
           １ Iloprost
01   PGI2衍生物，抑制血小板凝集。
02   臨床用於治療末梢血栓。
           ２ Epoprostenol（Flolan®）
01   PGI2衍生物，抑制血小板凝集，延長凝血時間。
02   強力血管擴張，用於治療肺性高血壓。
 七   Factor inhibitor：
01   Drotrecogin α（Xigris®）
                             ① 減少D-dimer 及 IL-6 活性，降低D-dimer及PAI-1（Plasminogen Activator Inhibitor - 1）的 level，並活化Protein C，達到抑制Factor Ⅴa及Ⅷa的作用。
                             ② 阻斷 selectin 附著於白血球上，抑制微血管內皮細胞中的血栓素引發單核球生成TNF（human tumor necrosis factor），而達到抑制發炎效果。
                             ③ IV 24μg/kg/hr 治療96小時，若中斷後則以相同劑量給予至總時數達到96小時，不可提高劑量或以快速輸注方式來達到總量。
                             ④ 目前只有IV劑型。
                             ⑤ 在APACHⅡ指數大於25及兩個器官以上衰竭的病患上，可以提生存活率。
                             ⑥ 在診斷出多重器官衰竭及嚴重敗血症的12小時內給藥，效果最好。
                             ⑦ 血小板小於三萬時，必須停止給藥以減少出血的副作用，且額外補充血小板並沒有辦法有效抑制因藥物引起的出血。
 八   其他影響凝血的藥物：
           １ Cephalosporin
01   抑制凝血酶原活化：
                             ① Cephamandole（Mandol®）
                             ② Cefoperazone（Cefobide®）
02   抗血小板作用：
                             ① Moxalactam（Moxam®）
           ２ Fibrate
01   Clofibrate（Lopid®）：降低血小板附著力。
           ３ Vitamin
01   Niacin：促進tPA分泌。
           ４ Antibiotic
01   Plicamycin（Mithracin®）：抗血小板活性（Thrombocytopathy）。
           ５ Sulfonylurea
01   Gliclazide（Diamicron®）：減少血小板附著及凝集，恢復血管壁分解纖維蛋白的能力。
           ６ PDE-I
01   Amrinone（Inocar®）：抑制PDE3，增加cAMP，高劑量會引起血小板減少症。
           ７ Carbapenam
01   Tienam：會引起Thrombocytopenia
           ８ Anticonvulsion
01   Phenytoin：會引起Thrombocytopenia
02   Carbamazepine：會引起Thrombocytopenia
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