鐵路◆鐵路運輸學（含鐵路運輸規劃學）題庫 下載題庫

12 臺鐵 6432 次普悠瑪自強號於 107 年 10 月 21 日發生重大事故，根據行政院調查小組的報告，事故原因不包括何者？
(A)組織
(B)設備
(C)程序
(D)天候

鐵路◆鐵路運輸學（含鐵路運輸規劃學）- 108 年 - 108 鐵路佐級鐵路運輸學大意#76852

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私人筆記( 1 )

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	110已上榜研一上 (2019/06/17) 行政院「1021鐵路事故行政調查小組」，... (內容隱藏中) 查看隱藏文字

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	4F boy5566a 大三上 (2019/07/08) (內容隱藏中) 查看隱藏文字
	5F 臺鐵已上岸大二下 (2021/02/16) 瑞士乳酪理論 (Swiss Cheese Model) Posted by hanhsiu 於 1 八月, 2015 因為台灣這幾年意外頻傳, 卻又少見有人在意外發生後提到這個能簡單控制風險的重要理論, 所以決定寫一篇中文敘述一下. 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生. 換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會... 查看完整內容瑞士乳酪理論 (Swiss Cheese Model) Posted by hanhsiu 於 1 八月, 2015 因為台灣這幾年意外頻傳, 卻又少見有人在意外發生後提到這個能簡單控制風險的重要理論, 所以決定寫一篇中文敘述一下. 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生. 換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會發生. https://olofsdesign.wordpress.com/2015/08/01/%E7%91%9E%E5%A3%AB%E4%B9%B3%E9%85%AA%E7%90%86%E8%AB%96-swiss-cheese-model/ 檢舉
	6F greenday 高二下 (2021/09/11) 組織、設備、程序、人員、環境檢舉

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