23.70歲謝女士，身高158公分，體重60公斤，有hypertension和dyslipidemia病史。最近3天一直有頭暈和心 悸，心電圖顯示有atrial fibrillation，serum creatinine 1.2 mg/dL。下列何種治療最適合用來預防她 的中風？
(A)建議病人接受direct current cardioversion，不需要抗凝血劑
(B)enoxaparin 60 mg SC QD
(C)warfarin 2 mg PO HS
(D)apixaban 2.5 mg PO BID

1. age ≥ 80 y/o
2. BW ≤ 60 kg
3. Scr ≥ 1.5 mg/dL

• Hypertension (高血壓)：+1

• Age (65-74歲)：+1 (她 70 歲)

• Sc (Sex Category, 女性)：+1

• 總分 = 3 分。

結論： 分數 $\ge$ 2 (男性) 或 $\ge$ 3 (女性) 就屬於高風險，絕對建議 使用口服抗凝血劑預防中風。

• 所以 (A) 說「不需要抗凝血劑」是錯的。而且她心悸 3 天 ( > 48小時)，如果直接電擊 (Cardioversion) 而沒有抗凝血，血栓打出去中風機率超高。

2. 為什麼 (D) Apixaban 2.5 mg 是錯的？（關鍵殺手）

Apixaban (Eliquis) 的標準劑量是 5 mg BID。要減量到 2.5 mg BID，必須符合 「三項中至少兩項 (2 out of 3)」 的條件：

1. 年齡 $\ge$ 80 歲

2. 體重 $\le$ 60 kg

3. 血清肌酸酐 (SCr) $\ge$ 1.5 mg/dL

我們來檢查謝女士的條件：

1. 年齡：70 歲 (未滿 80) $\rightarrow$ X

2. 體重：60 kg (符合 $\le$ 60) $\rightarrow$ O

3. SCr：1.2 mg/dL (未滿 1.5) $\rightarrow$ X

結果： 她只符合 1 項 (體重)，不符合減量標準。

正確處方： 她應該吃 5 mg BID。

選項 (D)： 給 2.5 mg BID 屬於 劑量不足 (Under-dosing)，會讓病人暴露在中風風險中，所以不能選。

3. 其他選項解析

• (B) Enoxaparin (LMWH)： 這是皮下注射的低分子量肝素，通常用於手術前後的過渡期 (Bridging) 或癌症病人，不是 長期預防心房顫動中風的首選藥物 (Long-term prophylaxis)。

• (C) Warfarin： 雖然是傳統老藥，但在劑量調整正確 (INR 2-3) 的情況下是有效的標準治療。既然新型藥 (D) 的劑量給錯了，那麼正確使用的 Warfarin 就變成這題「最適合」的剩餘選項。

藥師小筆記：Apixaban 減量口訣「ABC」

記得 「三選二」 才能減半 (2.5 mg)：

• Age (老)：$\ge$ 80

• Body weight (瘦)：$\le$ 60

• Creatinine (腎差)：$\ge$ 1.5

這題謝女士只有 B (瘦)，所以不能減量喔！