34.40歲女性因為無痛性巨觀性血尿（painless gross hematuria）求診。下列那一項檢查最能夠判別血尿的來源 是腎絲球病變引起的？
(A)血清肌酸酐濃度
(B)血清補體C3濃度
(C)尿液紅血球的形態
(D)靜脈內泌尿攝影術（intravenous urography）

二、實驗室檢查

 ( 一 ) 基本的實驗室檢查：

應包括尿素氮 ( blood urea nitrogen )，肌酸酐 ( creatinine ) ，電解質 ( electrolyte )，全血球檢查 ( complete blood count, CBC )。

 ( 二 ) 尿中異形紅血球 ( dysmorphic RBC ) 和紅血球圓柱 ( RBC cast ) 的檢查：

為了分辨血尿是源自腎絲球或者腎絲球之外，一般除了可樂般的顏色、和不凝固 的血尿要懷疑為腎絲球來的血尿外，在尿液檢查如果發現 24 小時蛋白尿超過0.5g，加上血尿，也要考慮是源自腎絲球的血尿。而在顯微鏡下看到紅血球圓

柱，或偏光顯微鏡看到異形紅血球則有甚高可能性來自腎絲球

 ( 三 ) 檢查病人是否有高鈣尿症 ( hypercalciuria ) 或高尿酸尿症 (hyperuricosuria )：

1989 年 Andies14在一項成人的單一血尿 ( isolated hematuria ) 統計當中，發現 37% 的病人有高鈣尿症或高尿酸尿症，給予利尿劑 thiaizide 治療高鈣尿症，或降尿酸

藥物 allopurinol，可使其中的 60%血尿消失。故高鈣尿症及高尿酸尿症亦須列入 血尿病因的篩檢，一般定義高鈣尿症為大於 4mg/kg/day 或者尿中鈣/肌酸酐比值超

過 0.2 ( 嬰兒小於 6 個月比值需>0.8，6-12 個月大於 0.6 )5，而定義高尿酸尿症為 男性超過 750mg/24hrs，女性超過 700mg/24hrs，孩童如果 [urine uric acid ( mg/dl ) ]

× [plasma creatinine ( mg/dl ) ] / [urinary creatinine ( mg/dl ) ] >= 0.57 則視為高尿酸尿

症 15。

 ( 四 ) 尿液細胞學 ( urine cytology ) 的檢查：

這對癌症病人的偵測有一定的貢獻，文獻報告對泌尿道表皮腫瘤的敏感度，在低

度癌症 ( low grade uroepithelial tumor）50-60%, 中度約 80%, 高度則大於 94%而且 假陽性率甚低 16。

 ( 五 )出血傾向 ( bleeding tendency ) 之檢查：

懷疑有出血傾向造成血尿的病人，應考慮對血小板，出血時間 ( bleeding time )，

凝血酉每原時間 ( PT )，部份凝血質時間 ( APTT ) 作檢

血尿之診斷

血尿之病因眾多，不可能將所有病因都加以篩檢，最好的診斷方法是要能夠

從病史、理學或基本實驗室檢查開始，加上考慮病患年齡層好發之疾病，輔以適 當之實驗室、影像學檢查或者腎臟穿刺，大部份的血尿原因都能因此而獲得診

斷，如果無法從病史、理學或基本實驗室檢查獲得線索，則依據適當之診斷流程 來做檢查。本文亦參閱流行病學之研究結果提供一個診斷流程供各位醫師參考。

一、 病史和理學檢查

 ( 一 ) 腎絲球腎炎

如果病人呈現明顯血尿，且有高血壓、水腫、尿量減少及急性腎功能惡化 ( 可由 尿量及血中肌酸酐變化得知 )，則要考慮急性腎絲球腎炎。其中免疫球蛋白 A 腎

病變常和上呼吸道感染一同出現或者之後 1-2 天出現。而鏈球菌感染後腎絲球腎

炎，通常在上呼吸道感染後 1-3 星期，或者皮膚感染後 3-6 星期發生 9。此外，腎 病症候群亦會伴隨血尿，但通常較急性腎絲球腎炎之血尿為輕。

 ( 二 ) 泌尿道感染 泌尿道感染是青少年和年輕婦女最常見的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道症

狀，如頻尿、排尿困難、尿急、排尿疼痛等，甚至有發燒、顫抖等全身性表現。 病人如果是腎盂腎炎可能會有腰部疼痛，膀胱炎則會有恥骨上疼痛，前列腺炎會

有前列腺壓痛。

 ( 三 ) 惡性腫瘤 腎泌尿道的惡性腫瘤很多沒有症狀，或者只以血尿表現，但如果有腰痛或腹部腫

塊，則要考慮腎細胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表現，則為肉眼可見無痛性

血尿。文獻報告年齡超過 40 歲，泌尿道上皮的惡性腫瘤機會巨幅增加。其它泌尿

道上皮腫瘤的危險因子整理如表四 10。

表四：泌尿道上皮腫瘤的危險因子

 ( 四 ) 結石

結石可以沒有症狀，但大部份典型的表現為腰部絞痛 ( renal colic ) 往腹股溝方向

輻射，其它表現尚有肉眼可見或顯微的血尿、排尿困難、頻尿、嘔吐、甚至腸阻 塞。結石為相當常見的血尿原因，特別是成人，但在小孩的發生率較低，並不常 見。

 ( 五 ) 藥物

如 cyclophosphamide 的使用，可能會引起出血性膀胱炎，而止痛藥 ( NSAID 及其 它 analgesics ) 造成的止痛藥腎病變 ( analgesic nephropathy )，非類固醇類抗發炎藥

( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及某些抗生素如盤尼西林類的藥物會造成急性

間質性腎炎，而抗凝血藥物如 heparin, coumadin 等，也會造成血尿。但據文獻報 告指出，目前使用抗凝血藥物的成人，其治療劑量所產生的血尿發生率並不會比

一般族群高，除非是高劑量，所以此類病人有血尿發生的話，應該以一般血尿的 病因考慮之 11。

 ( 六 ) 家族史

血尿的病因中常見有家族史的有多囊腎

( polycystic kidney disease )，其有自體顯性和隱形遺傳二種，愛伯氏症候群

( Alport syndrome ) 主要為性聯遺傳 ( X-linked )，且病人常有聽力受損 ( hearing

deficits )。良性家族性血尿 ( benign familial hematuria ) 為自體顯性遺傳，自發性高

鈣尿症 ( idiopathic hypercalciuria ) 為自體顯性遺傳，而 Lesch-Nyhan 症候群為性聯

遺傳的高尿酸尿症。而其中多囊腎和愛伯症候群病人可能會有腎衰竭