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36.有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
(A)應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
(B)RCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
(C)failure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或 新建立的流程
(D)RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生
統計： A(34), B(33), C(138), D(1482), E(0) #3281636
詳解 (共 8 筆)
RCA根本原因分析
根本原因分析(Root Cause Analysis)
根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因並加以解決， 而不是僅僅關註問題的表徵。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，並制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，並找出根本性的解決方案。
(D) 並非著重於個人，而是整個組織、系統的改善
根本原因分析法的步驟
| 第一階段 事件調查、問題確認 |
1.組織RCA小組 2定義要解決之問題 3.研究問題 |
| 第二階段 近端原因確認 |
4.統整事件發生過程與時間 5.尋找所有與事件發生之可能原因 ㅤㅤ
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| 第三階段. 根本原因確認與擬定對策 |
6.以系統性思維，找出風險點，確認根因原因 7.擬定改善行動 |
| 第四階段 執行改善與稽核 |
8.確實完成改善計 9.追蹤實際改善狀況
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這題的答案是 (D)，這是一題非常經典且必考的「病人安全（Patient Safety）」核心觀念題！
你的截圖上顯示答案是 D，完全正確！我們來拆解一下為什麼 (D) 是錯誤的敘述，以及其他選項的重點：
破題核心概念：系統除錯 vs. 個人究責
在現代醫療品質與病人安全的領域中，有一個最鐵的定律：「不責備文化（Blame-free culture）」。當醫療錯誤（Medication error）發生時，我們預設這是「系統」出了問題，而不是單純「個人」的錯。
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(D) RCA目的是針對個人...進行分析探討 ?【錯誤敘述，本題答案】
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陷阱： RCA（根本原因分析）的絕對核心宗旨是**「找系統的漏洞，而不是找代罪羔羊」**。
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正解： RCA 是去探討「是什麼原因（What）、為什麼會發生（Why）」，例如：是不是藥名長得太像（LASA）？是不是電腦系統沒有防呆機制？是不是人力配置不當導致過度疲勞？它的目的絕對不是把焦點放在「是哪個個人（Who）犯錯」然後只針對他加強訓練或懲處。如果只檢討個人，系統漏洞還在，下一個員工依然會犯下一模一樣的錯。
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其他選項的必考重點 (RCA vs. FMEA 經典比較)
這題同時考了品管界的神鵰俠侶：RCA 與 FMEA。請務必記住它們的最大差異：
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(B) RCA 主要是針對「已發生」的錯誤... ?【正確】
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RCA (Root Cause Analysis, 根本原因分析) 是一種**「回溯性 / 反應性 (Reactive)」**的工具。事情已經發生了（通常是發生了嚴重的警訊事件），我們才事後去推敲到底哪個環節出錯。也就是所謂的「亡羊補牢」。
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(C) FMEA 主要是針對「潛在錯誤」進行「前瞻性預防」... ?【正確】
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FMEA (Failure Modes and Effects Analysis, 失效模式與效應分析) 是一種**「前瞻性 / 預防性 (Proactive)」**的工具。事情還沒發生，通常是在引進新機器、建立新流程之前，團隊先坐下來腦力激盪：「這個流程未來『可能』會在哪裡出錯？如果出錯會有多嚴重？」，然後預先設立防呆機制。也就是所謂的「防患未然」。
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(A) 擬訂適當的閾值，以鼓勵通報... ?【正確】
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為了建立不責備的安全文化，醫療機構必須建立友善、甚至匿名的通報系統，鼓勵大家把異常事件（包含差點出錯的 Near miss）通報出來，這樣才有數據可以進行系統改善。
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? 考場秒殺口訣：
看到 RCA ? 找「事後、系統原因、不怪個人」。
看到 FMEA ? 找「事前、防患未然、新流程」。
抓緊這個大原則，這類病人安全的行政法規題就能輕鬆拿分！
