36.藥師調劑時，不慎將Loniten ^®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin ^®（buclizine HCl）25 mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描 述，下列何者錯誤？
(A)此事件屬於medication near-miss
(B)Loniten ^®和Lonzumin^®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA）
(C)可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記
(D)本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error

(D) 本案相同情形已發生多次，應歸類為嚴重的 medication error（❌ 錯誤敘述，本題答案）

• 臨床概念： 依據美國 NCC MERP（國家用藥錯誤通報及防範委員會）的分類標準，評估一個用藥錯誤的「嚴重程度（Severity）」，唯一的基準是「對病人造成的實質傷害結果」，而不是發生的「頻率」。

• 解析： 題目明確指出，這三次錯誤「均於藥品覆核時發現並及時更正」，也就是說，錯誤的藥品**「完全沒有發給病人（沒有發生錯誤投藥）」**。因此，在分類上它永遠只屬於 Category B（錯誤未發生於病人身上），絕對不能被歸類為「嚴重的用藥錯誤（Severe medication error，通常指造成病人暫時或永久性傷害、甚至死亡的 Category E~I）」。雖然頻繁發生代表「系統有漏洞」，需要立刻檢討，但單就事件本身的定性而言，它依然是沒有造成傷害的跡近錯失。

(A) 此事件屬於 medication near-miss（✅ 正確敘述）

• 臨床概念： 「Near-miss（跡近錯失）」的定義是：一個潛在可能造成病人傷害的醫療錯誤已經啟動，但因為「偶然的運氣」或「系統的防禦機制（例如：藥師雙重覆核機制）」而在到達病人之前被攔截下來。

• 解析： 藥師確實配錯了藥，但在發藥前的最後一關（覆核）被揪了出來，沒有讓病人吃下肚，這就是標準的 Medication near-miss。

(B) Loniten® 和 Lonzumin® 商品名相似所造成的錯誤，可歸類為 look-alike and sound-alike (LASA)（✅ 正確敘述）

• 臨床概念： LASA（外觀相似、發音相似）是用藥錯誤的超級大宗。

• 解析： 這兩個藥品的外文商品名（Loniten / Lonzumin）開頭都是 "Lon"、結尾都有 "n"，長度也差不多，放在藥局的藥架上或在電腦選單中極度容易看錯，這正是典型的 LASA 藥品。

(C) 可採預防措施...例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記（✅ 正確敘述）

• 臨床概念： 針對 LASA 藥品，醫院藥局必須採取系統性的防呆措施（Error-proofing）。

• 解析： 選項中提到的「改為大寫」在臨床上稱為 「Tall Man Lettering（高警訊字母）」。例如，可以把系統裡的藥名設定為 LoniTEN 與 LonZUMIN，利用大小寫的視覺差異強迫藥師的大腦在選藥時踩剎車。此外，加上「防誤標籤」、把這兩個藥分開擺放（不要放在同一個抽屜），都是非常標準且必須執行的用藥安全預防措施。