試題詳解

36.藥師調劑時，不慎將Loniten ^®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin ^®（buclizine HCl）25 mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描 述，下列何者錯誤？
(A)此事件屬於medication near-miss
(B)Loniten ^®和Lonzumin^®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA）
(C)可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記
(D)本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error