51. 下列有關肺栓塞（pulmonary embolism）的診斷敘述，何者錯誤？
(A)氣促（dyspnea）、胸痛、咳血等症狀不具特異性
(B)診斷主要靠肺血管攝影（pulmonary angiography）
(C)血清中d-dimer的檢測具有高敏感度、低特異性的特點
(D)使用核醫通氣-灌注肺掃描檢查，會出現「通氣-灌注不吻合」（ventilation-perfusion mismatch）的影像

肺動脈血管攝影斷層掃描  (CT pulmonary angiogram，太長了，請容許我簡稱CTA) 用於診斷肺栓塞幾乎是取代傳統的V/Q scan (ventilation/perfusion scan)...

根據統計，2001年到2008年之間，CTA的使用增加了14倍，而V/Q scan的使用率卻掉了52%...

[附註] 這也不令人意外，當有更好的診斷技術時，傳統的使用量自然而然會快速下降

作者們認為，會造成CTA大量使用的原因包括:

(1) 避免無聲的殺手 (silent killer)，簡單的說，現在的醫療環境是"不容許"有誤診或遺漏診斷的事情的 (你會被告到翻個十翻)，因此，有更敏感的機器可以找出即使是不痛不癢的小栓塞，也會讓醫師們醉心於這項技術

(2) 放射科醫師也喜歡CTA，因為，相較於V/Q scan，這可以提供更確定的診斷

(3) 醫院高層也喜歡CTA，因為買了一台"當時"獨一無二的機器，可以提升醫院的名聲...

五、肺栓塞的診斷流程 欲進行肺栓塞的診斷，首先必須考慮病患 的血液動力學狀態是否穩定，若發生休克或收 縮壓小於90mmHg或血壓掉40mmHg以上的情 況已持續15分鐘，則視為不穩定狀態，應列 入肺栓塞高危險群；若無上述情況則視為穩定 狀態，列入非高危險群。這兩群病患的診斷策 略不同，須再各自接受進一步檢查與處理(圖 二) 35-36 。

(一)肺栓塞非高危險群的診斷原則

面對血液動力學穩定的肺栓塞非高危險群 病患，第一步是先依臨床檢測前機率評分系統 Wells score和revised Geneva score評估肺栓塞的 可能性。若評分結果較不可能是肺栓塞，則進 行D-二聚體(D-dimer)檢測。由於肺栓塞主要為 深部靜脈栓塞引起之併發症，而D-dimer是纖 維蛋白的降解產物，會在發生肺栓塞時自行分 解，因此血中D-dimer升高可視為一項指標。 當D-dimer落在正常值範圍內(< 500 μg/L) 2 ，即 可免除不必要的進階檢查。不過這項檢測在一 些特定族群如老年人、懷孕婦女、住院病人、 近期動過手術和癌症患者等也會測到升高的數 值，因而降低了特異性(specificity) 18,37,38 。所以 有上述情況的病患，若懷疑肺栓塞時，不宜以 D-dimer檢測做為診斷依據。 若D-dimer檢測發現數值偏高，則應安排 多 探 頭 電 腦 斷 層 掃 描(multi-detector computed tomography, MDCT)進 一 步 檢 查。MDCT血 管攝影擁有較佳觀察肺段動脈和肺亞段動脈 (segmental and subsegmental pulmonary arteries) 的優點，因此對於肺小動脈栓塞的診斷率較 高21,39 。根據歐洲心臟學會2008年急性肺栓塞 臨床指引36 ，針對臨床評估較不可能是肺栓塞的病患，若MDCT結果正常，就足以排除肺栓 塞。

至於臨床評估可能是肺栓塞，但MDCT結 果正常，是否須另做其他檢查包括下肢靜脈壓 迫 超 音 波(compression venous ultrasonography, CUS)或/和換氣攝影(V/Q scintigraphy)或肺動脈 攝影( pulmonary angiography)，則仍有爭議。

不 過如果在臨床評估為肺栓塞中高度可能性，且 MDCT發現在肺段動脈或更近端動脈分支有血 栓，則可確診肺栓塞。

(二)肺栓塞高危險群的診斷原則

研究顯示，MDCT應用於血液動力學不穩 定的肺栓塞高危險群病患上，其偵測肺主動脈 (main pulmonary artery)栓塞的敏感度(sensitivity) 約達97%，因此建議這群高危險病患在狀況允 許之下，應接受MDCT檢查35,40 。這類高危險 群病患若在肺循環中確實有血栓情形，則多為 較嚴重的栓塞，通常都能從MDCT檢查中得到 確診。 由於這些病患的血液動力學處於不穩定狀 態，如果因故無法立即做MDCT檢查，則必須 安排床邊心臟超音波，盡快和其他心血管急症 如主動脈剝離、急性嚴重瓣膜疾病或心包膜填 塞(tamponade)等做鑑別診斷。若心臟超音波沒 有發現右心室負荷過重(overload)或功能受損， 則可排除肺栓塞，另尋造成血液動力學不穩定 的病因。相對地，當心臟超音波顯示右心室負 荷過重或功能受損時，雖然大部分血液動力學 不穩定的肺栓塞病患，都能於經食道心臟超音 波檢查中看到肺主動脈血栓35 ，還是建議待病患 狀況穩定後，再接受MDCT以確診。如果病患 狀況仍不適合做MDCT檢查，或者醫療院所沒 有其他檢測工具供進一步診斷，則以該心臟超 音波結果做為肺栓塞診斷。

治療計畫

一、抗凝血治療 (Anticoagulation therapy)

二、血栓溶解治療 (Thrombolytic therapy)

http://www.tsim.org.tw/journal/jour25-5/01.PDF

王先生，40 歲，因車禍造成兩側脛骨開放性骨折，於開刀後第三天突然發生氣促現象。初步檢查顯 示意識狀態清醒，血壓 140/80 mmHg、心跳 110/min、呼吸速率 25/min。胸腔聽診為兩側對稱無異常 呼吸聲，血氧飽和度在沒有使用氧氣的情況下為 92%。心電圖僅顯示竇性頻脈，緊急胸部 X 光檢查 無明顯異常。
【題組】48 承上題，王先生之後接受胸部電腦斷層掃描，發現在右肺動脈的分支有血栓，以下處置何者錯誤？
(A)使用低分子量肝素（low molecular weight heparin）治療較未分解肝素（unfractionated heparin）有 較低的出血性併發症
(B)一開始的治療可以合併肝素與 Warfarin
(C)單獨使用 Warfarin 在臨床上就可以達到療效
(D)如果出現右心室衰竭或休克時，可考慮使用血栓溶解劑（thrombolysis）

王先生，40 歲，因車禍造成兩側脛骨開放性骨折，於開刀後第三天突然發生氣促現象。初步檢查顯 示意識狀態清醒，血壓 140/80 mmHg、心跳 110/min、呼吸速率 25/min。胸腔聽診為兩側對稱無異常 呼吸聲，血氧飽和度在沒有使用氧氣的情況下為 92%。心電圖僅顯示竇性頻脈，緊急胸部 X 光檢查 無明顯異常。
【題組】47 則下列敘述何者錯誤？答案：A,B
(A) D-D dimer 如為陰性，可排除肺動脈栓塞的可能性
(B)因為心電圖沒有右心室張力現象（S wave in lead I、Q wave in lead III, and an inverted T wave in lead III），肺動脈栓塞的可能性不大
(C)心臟超音波檢查如果顯示右心室功能異常，則肺動脈栓塞的預後較差
(D)肺灌流及通氣攝影（Perfusion/Ventilation scan）結果若為低可能性（low-probability），則診斷價 值不高