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Acute simple cystitis

1.推測侷限在急性尿路感染

2.沒有上upper感染或是全身性感染的情況

75-95%E.coli

staphylococcus saprophyticus、KP[1]、Proteus spp. , p. aeruginosa, enterococcus spp.

Complicated UTI

出現

Fever(>37.7)、chill, 全身性症狀、flank pain, 肋椎角壓痛、男性盆腔或會陰部疼痛。

常併發菌血症、敗血症、多器官系統功能障礙、急性腎衰竭。

常發生在可能有尿路阻塞、有差尿管，或是其他尿路異常、老人、糖尿病的患者。

<50% E.coli

Proteus spp. KP, Enterobacter spp. P.aeruginosa, Staphylococci, MRSA, enterococci[2]、Xanthogranulomatous pyelonephritis

插管病人candida感染常見。

特殊：孕婦、腎移植病人

staphylococcus saprophyticus常是年輕女性腎盂腎炎的原因

Lower UTI

排尿困難、急尿、頻尿、夜尿，恥骨上方脹痛

血尿

Upper UTI

Flank pain, 噁心、委靡不振

實驗室

Bacteriuria, pyuria, nitrite-positive, leukocyte esterase positive urine, antibody-coated bacteria (upper UTI)

老年人的症狀會不同

精神狀態改變、飲食習慣改變、腸胃道症狀、

有放置導尿管或是精神系統疾病的病人

通常不會有下泌尿道症狀，可能會出現flank pain、fever

影像學

48-72小時抗生素治療後仍持續有症狀者才需要，

Pyuria

>10WBC/mm3

非專一性，只要發炎就會，不一定是感染

Hematuria

非專一性，腎結石、腫瘤或是腎小球腎炎也可能會有。

Proteinuria

運動過量、肉類攝取過多，也有可能會有

Nitrite

還原nitrate。

Gram (+) P.aeruginosa、低pH、頻尿、尿液被稀釋也可能會出現陰性。

leukocyte esterase

相對靈敏度高，代表存在大量白血球。

菌尿

10^5

E.coli

GNB

Proteus mirabilis

GNB

Klebsiella pneumoniae

GNB

Enterobacter spp.

GNB

proteus spp.

GNB

p. aeruginosa

GNB

Staphylococcus saprophyticus

GPC

Enterococcus spp.

GPC

藥物

副作用

監測

建議

oral

Trimethoprim-

sulfamethoxazole

Rash, steven-Johnson syndrome, 腎衰竭、光敏感、嗜中性球減少、貧血

Creatinine, BUN, 電解質、rash、血

對厭氧菌很有效，但對綠膿桿菌無效。可以在尿液中達到高濃度。對預防復發也有效。

門診病人，有錠劑。

當地區的抗藥性>20%的時候要避免使用。

Nitrofurantoin

GI不適、神經病變、肺部反應呼吸困難

Creatinine, BUN

治療和預防復發都有效。主要的優點是即使長期治療也不會產生抗藥性。

不能用在complicated，膀胱外濃度不足。

Crcl <30時避免使用。

Fosfomycin trometamol

(針劑)

腹瀉、頭痛、血管性水腫

沒有必須要固定作的監測

Single dose對非複雜性低抗藥性的的感染。使用在肝功能差的病人要小心。

不能用在Complicated，膀胱外濃度不足

FQ

Ciprofloxacin

過敏、光敏感、GI不適、暈眩、混亂、肌腱炎

全血、creatinine, BUN

有廣大的spectrum，在腎盂腎炎和膀胱炎有效。避免用在懷孕和小孩，

一般為了避免抗藥性不會輕易用在單純性簡單UTI。Moxifloxacin在尿液中的濃度不族

levofloxacin

Penicillin

Amoxicillin- clavulanate

過敏(rash)、腹瀉、超級感染、癲癇

全血、rash、

因為E.coli的抗藥性逐漸提高，amoxicillin-clavulante比penicillin更建議用在單純的膀胱炎

Cephalosporine

Cefaclor

過敏、腹瀉、超級感染、癲癇

全血、紅疹

沒有特別的好處，又比較貴，對腸球菌無效

Cefpodoxime-proxetil

Cephalexin cefuroxime

注射

Aminoglycoside

Gentamycin

耳毒性、腎毒性

Creatinine, BUN, 需要監測血中藥物濃度

這些藥物由腎臟排除且在可以在尿液中取得很高的濃霧。Amikacin用在多重抗藥性細菌

Tobramycin

Amikacin

Penicillin

Ampicillin-sulbactam

過敏、腹瀉、超級感染、癲癇

全血、rash

這些藥物度懷疑的細菌都均等有效。很大的spectrum，對綠膿桿菌和腸球菌比cepha類更有效。對腎臟損傷的病人或是AMG不能用的病人很有效。

Piperacillin- tazobactam

Cephalosporine

Ceftriaxone

過敏、紅疹、腹瀉、超級感染、腹瀉

全血、rash

第二和第三代cefa有廣的Gram+ spectrum，但是對腸球菌無效。Ceftazidime, cefepime對綠膿桿菌有效。對醫用的感染和懷疑的病原體造成的尿毒症有用。

Carbapenem/monobactam

Imipenem- cilastatin

過敏、腹瀉、超級感染、癲癇

全血、rash、

Carbapenem有很廣的spectrum，包括G+、G-、厭氧菌。Imipenem, meropenem, doripenem對綠膿桿菌和腸球菌有效，但是ertapenem對綠膿桿菌無效。Aztreonam是monobactam中唯一對G-有效的，包括綠膿桿菌、一般對醫療感染時不能使用AMG又對penicillin敏感的時候用

Meropenem

doripenem

Aztreonam

FQ

Ciprofloxacin

過敏、光敏感、GI症狀、暈眩、混亂、肌鍵炎

全血、creatinine、BUN

有很廣的spectrum，對G-和G+。他們可以供很高的尿液濃度，即使在腎功能缺少的狀況下也可以分泌出。

Complicated UTI

MDR

Empiric regimens

建議

住院病人有病情嚴重(severe sepsis)或泌尿道阻塞

ESBL, GPC要Cover。

可能

1.抗綠膿Carbapenem: imipenem 500mg IV q6h輸注3hr以上或meropenem 1g IV q8h輸注3hr以上

+

Vancomycin 15-20 mg/kg q8-12h

其他住院病人

No

Ceftriaxone 1g IV once daily /

TAPIMYCIN 3.375gib q6h/

替代：levofloxacin 750mg IV PO qd/

Ciprofloxacin 400 mg IV bid/

Ciprofloxacin 500mg PO bid/

Ciprofloxacin extended release 1000 mg PO qd

如果懷疑enterococcus 或是staphylococcus的話，建議用TAPIMYCIN

如果懷疑Pseudomonas 建議TAPIMYCIN或FQ

Yes

TAPIMYCIN 3.375 iv q6h /

Cefepime 2g IV q12h(如果不是ESBL[3])/

抗綠膿桿菌或如果是ESBL: imipenem 500mg IV q6h over3hr /meropenem 1g IV q8h over3 hr

如果懷疑VRE或是MRSA，加上vancomycin, daptomycin, linezolid

門診病人

沒有，且可以用FQ者

Ciprofloxacin 500mg PO bid 5-7days/

Ciprofloxacin extended release 1000mg qd 5-7days/

Levofloxacin 750mg PO qd 5-7days

如果社區FQ resist的E.coli>10%給一劑：

Ceftriaxone 1g IV/IM/

Ertapenem 1g IV/IM /

Gentamycin mg/kg IV/IM/

tobramycin 5 mg/kg IV/IM

沒有，但是不能用FQ者

1劑 長效針:

Ceftriaxone 1g IV/IM/

Ertapenem 1g IV/IM /

Gentamycin mg/kg IV/IM/

tobramycin 5 mg/kg IV/IM

+

Baktar 兩倍dose bidPO bid 7-10days/

Augmentin 875 mg PO bid 7-1days/

Cefpodoxime 200mg PO bid 7-10days /

Cefdinir 300mg PO bid 7-10days/

Cefadroxil 1g PO bid 7-10days

如果門診病人有全身性的ill，有變成嚴重的風險的話，會建議持續周邊治療直到抗藥性報告出來。

有

Ertapenem 1g IV/IM once/

接著

Ciprofloxacin 500mg bid 5-7 days/

Ciprofloxacin extended release 1000mg qd 5-7days/

Levofloxacin 750 mg PO qd 5-7days

如過病人不能使用FQ或是有高度抗議性的可能的話(前三個月使用過FQ或是以FQ抗藥性)，

Ertapenem 1g IV/IM qd 直到抗藥性報告出來。

Acute simple cystitis in women

48-72小時評估療效，或是幾周內復發就要進一步評估潛在的疾病

抗藥性風險低

一線抗生素

Nitrofurantoin 100mg PO bid 5 days , trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg bid 3days, fosfomycin 3g single dose, or pivmecillinam400mg q3d 3-5days

Baktar, pivmecillinam劑可能會有抗藥性。

先用Nitrofurantoin，保留fosfomycin給抗藥性菌株。

其他抗菌藥物的選擇 (beta-lactam)

amoxicillin-clavulanate (500 mg twice daily), cefpodoxime (100 mg twice daily), cefdinir (300 mg twice daily), and cefadroxil (500 mg twice daily),

都是5-7 days

Cephalexin 也可但是資料比較少。

Ampicillin, amoxicillin 不應該當作經驗性抗生素的選擇。

其他抗生素 (beta-lactam不能用)

ciprofloxacin (250 mg twice daily or 500 mg extended release daily) and levofloxacin (250 mg daily) 3days

雖然FQ的治療效果比前面都好，但是為了避免抗藥性的發生和FQ的副作用，所以通常只在前面都不能用的時候才會使用到FQ。

要衛教病人FQ罕見的骨骼肌和神經的副作用。

抗藥性高風險

第一線

Nitrofurantoin 100 mg orally twice daily for five days ,fosfomycin (3 grams of powder mixed in water as a single dose)

先用Nitrofurantoin，保留fosfomycin給抗藥性菌株。

這幾的對MDR還是有效的、ESBL也行。

Fosfomycin在MDR可以用較高的劑量3 g once every 2 to 3 days for 3 doses。

如果上面不能用(因為抗藥性或是其他問題)，會等culture出來，在針對菌治療，(下面)。

如果擔心的話也可以經驗性的用first-line option, beta-lactam, or fluoroquinolone。如果是嚴重感染風險的病人(像是免疫力低下)，靜脈輸注用複雜性泌尿感染的經驗性抗生素。

有抗藥性

nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycin, pivmecillinam, beta-lactam, FQ

如果只長Enterococcus or Group B Streptococcus可以用amoxicillin

Enterobacterales (eg, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis)

Nitrofurantoin, oral fosfomycin, and pivmecillinam不用再複雜性感染，因為膀胱外的濃度會不夠

沒有抗藥性

levofloxacin (750 mg once daily)

ciprofloxacin (500 mg twice daily or 1000 extended release once daily) trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength [160 mg/800 mg] tablet orally twice daily)

抗藥性

ESBL：carbapenem (meropenem, imipenem, or ertapenem)

Enterococcus

Pseudomonas

Staphylococcus