9. 下列何者不用於鬱血性心衰竭的治療？
(A) Enalapril
(B) Flecainide
(C) Isosorbide dinitrate
(D) Hydralazine

答案：登入後查看
統計： A(2), B(25), C(3), D(7), E(0) #510304

詳解 (共 2 筆)

#772098
Atrial Fibrillation　
心房纖維性顫動的藥物治療觀念
 

文/高雄醫學大學心臟醫學中心朱志生主治醫師/ 賴文德主任

　　心房纖維性顫動是臨床上最常見的持續性心律不整脈，心臟跳動完全不規則，多發生於老年人、有高血壓、糖尿病、心衰竭、肥胖、甲狀腺機能亢進病人身上，也可能發生於完全沒有結構性心臟病的年輕病人身上。

　　病人常在發病時，會感覺到心悸、胸悶、呼吸困難、暈眩、全身疲倦不適等症狀。間歇性的發病可維持數分鐘至數小時不等，持續性的發病若不加以適當的治療則可持續一生。由於心房顫動發生時，失去了原本心房收縮對於心室舒張末期填充的貢獻，加上經常合併過快的心室速率，縮短了舒張期的心室血流量的填充時間，所以經常成為心衰竭病人臨床症狀突然惡化的主因：有心房顫動的病人，因為心房血流相對滯留，進而產生心房血栓，發生腦中風的機會也會相對提高，而且根據統計，當心房顫動合併其他各種心血管疾病時，更可加重病人死亡率達兩倍之多。

　　處理心房顫動的病人時，必須瞭解到此病的臨床表現（分為陣發性、持續性、永久性）;要採取的治療策略（分為積極控制回歸到正常竇性節律，或是心室速率控制）;病人心室收縮功能評估、預防中風的抗凝血藥物治療，最重要的，尤其是要釐清病人本身潛在的疾病狀況。

一、如果病人被新診斷有心房顫動，除非發作時合併有低血壓、心肌缺氧或心衰竭症狀，一般而言並不需要只為了預防再發作，就給予抗心律不整藥物；或根據病患可能罹患血栓症的可能性，來給予抗凝血藥物。以抗心律不整藥物來恢復正常竇性節律雖然理論上最好，可是事實上由最近的AFFIRM試驗結果發表，控制心室速率本身的治療策略（速率控制），反而稍優於回復竇性節律的治療策略（節律回復），其中最大的問題在於抗心律不整藥物潛在的毒性可能會使得回復竇性節律的好處打折扣。假如最後是要採取回復竇性節律的作法，則在電擊整流前，應控制好病人心房顫動時的心室速率，並使用抗凝血劑至少三星期來預防血栓。電擊整流後，應繼續抗凝血劑治療四星期，並配合短期的抗心律不整藥物的使用。如果病人的心房顫動持續時間已經超過三個月，則電擊整流後復發心房顫動的機率也會比較高，因此可以考慮在電擊整流前，並在抗凝血藥物使用後，先開始使用抗心律不整藥物來降低復發機率。

二、

原則上，如果病人陣發性心房顫動復發時，症狀並不是很明顯，則盡量避免使用抗心律不整藥物，但是復發時，病人覺得症狀很明顯而且深受其擾，則此時可以考慮速率控制配合抗凝血藥物給予或者是回復節律。對於大部分心房顫動的病患而言，其實好幾種抗心律不整藥物可能都有效，因此在最初選擇時，通常是基於藥物安全考量。如果病人檢查後，並沒有很明顯心臟結構性的問題，那propafenone 、flecainide與sotalol可能會優先考慮為第一線藥物，主要是因為這些藥物臨床病人耐受性一般較佳，也比較少有心臟以外器官的毒性。如果這些藥物使用無效，或是發生副作用時，則才考慮第二線或第三線藥物，如amiodarone dofetilide、disopyramide、procainamide 或quinidine，但要注意的是這些藥物的副作用程度可能會較高。

對於有心衰竭的病人，合併有心房顫動時，目前臨床資料支持優先選擇amiodarone 或是dofetilide來維持正常竇性節律。如果病人有缺血性心臟病的情況，一般而言可能需要beta-blocker，若病人沒有心衰竭的顧慮，那sotalol（同時具備有抗心律不整與beta-blocker藥效）也可以優先考慮使用，而amiodarone或是dofetilide則成為第二線藥物。

如果病人臨床上有高血壓合併左心室肥厚，則propafenone與flecainide這些比較不會延長心臟再極化過程與心電圖QT波段的藥物，可能較安全而優先考慮; 如果前者無效或是合併有副作用時，第二線藥物選擇為amiodarone、 dofetilide 或sotalol; 此時disopyramide、procainamide或是quinidine則是第三線考量。這樣的用藥建議是基於肥厚的心肌相對上容易有心律不整的產生（proarrhythmia），甚至進而誘發多型性心室頻脈的危險。

三、持續性心房顫動的病人（即曾經至少有一次整流成功）又復發時，可能在第二次發生後，會持續地維持在心房顫動的情況，假如沒有明顯症狀，可以先考慮速率控制配合抗凝血藥物治療；可是如果病人有症狀需要盡量維持在正常竇性節律時，則在整流前必須考慮加上抗心律不整藥物配合速率控制配合抗凝血藥物治療。藥物使用的考量流程基本上與陣發性心房顫動的病人復發時的處理類似。

四、永久性心房顫動指的是病人在嘗試電擊整流後，仍然無法重建正常竇性節律，或是病人與醫師決定讓心房顫動繼續進行，而不考慮用其他方法加以阻止。此時速率控制配合抗凝血藥物治療便相當重要。

五、當病人臨床上有所謂的WPW症候群，發生心房顫動時，以毛地黃、beta-blocker或鈣離子阻斷劑作為速率控制策略來影響房室結時，可能反而誘發致命性的心室頻脈或心室顫動，此時應優先考慮propafenone 、flecainide等Class Ic 或Amiodarone 等Class III類抗心律不整藥物，處理此類病人時，不可不慎。


　　 總之，心房顫動的藥物處理，最重要的是要釐清病人的基本病因，並且區別出其發作期間以及是否可能有機會作節律恢復或做速率控制，病人的心室收縮功能也必須掌握，配合抗凝血劑的使用，才能夠使得病人從藥物的選擇中得到最大的益處，最少的副作用。對於藥物治療仍不理想的病人，則可能需要考慮做電生理的診斷與電燒灼術(Catheter –based RF ablation)，或者是轉介外科做心房隔間燒灼術（MAZE procedure）。

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#772095
鬱血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure ）

當心臟排出量（cardiac output）和負荷量（reserve）不能應付體內細胞的氧氣和代謝所需時，就發生充血性心臟衰竭，心臟排出不完全，靜脈血壓上升，心肌有效作功量減低，心臟必須要加強收縮與加快搏動，以致造成心室肥大。另外高心輸量心臟衰竭則常因貧血、嚴重甲狀腺功能過高、大的動靜脈廔管形成。

臨床表現

臨床症狀依心臟的負荷能力而變。嬰兒時期如果有心臟衰竭，最重要的一個特點是餵奶時間（feeding time）延長，餵奶情形不佳，吸奶時出現呼吸急促，易怒，易流汗。兒童期則以易疲倦，運動不耐受性，食慾不佳，腹痛等症狀表現。要診斷心臟衰竭，須有心跳過速（tachycardia），呼吸過速tachypnea），呼吸困難（dyspnea），心臟擴大（cardiomegaly）和肝腫大，下肢水腫亦可見，旦在小孩子臨床上不易偵測出。呼吸困難（dyspnea）常是肺水腫已產生。

實驗室檢查

  • 胸部 X 光可顯見心臟擴大，嚴重時肺血管紋路明顯。
  • 心電圖可診斷腔室肥大。
  • 超音波可評估心室的功能。正常縮短(shortening)比例是 28-36%。
  • 動脈血氧氣及電解質分析，常可見代謝性及呼吸性方面異常。
    由於水滯留造成低血鈉症。

心臟衰竭的治療

氧氣，藥物(見表)，並用低鹽食物一起治療，病人應儘量採半坐臥式。護士要注意的是，毛地黃的劑量一定要特別注意，不能搞錯。

常用治療鬱血性心臟衰竭的藥物及其劑量

Drug

Dosage

Digoxin　

Digitalization (PO) (3 dose q 8hr)

Premature 0.02-0.025 mg/kg
　Neonate (<1mo) 0.03-0.04 mg/kg
　Infant or child 0.04-0.06 mg/kg
　Adolescent or adult 1.0-1.5 mg in divided doses
Digitalization (IV)

(Timing of dosage variable，depending on clinical indication)

75 % of PO dose
Maintenance1/4-1/3 of digitalizing dose，divided q 12hr
Furosemide　
IV1-2 mg/dose prn
PO1-4 mg/kg/24 hr，qd，bid，or qid
Bumetanide　
IV0.01-0.2 mg/kg/dose
PO0.04-0.8 mg/kg/24 hr q 68- hr
Chlorothiazide(PO)20-50 mg/kg/24 hr ，bid or qid
Spironolactone(PO)2-3 mg/kg/24 hr，bid
b Agonists(IV)　
Isproterenol0.01-0.5 m g/kg/min
Dopamine2-20 m g/kg/min
Dobutamine2-20 m g/kg/min
Amrinone(IV)0.75 mg/kg bolus
　5-10 m g/kg
Afterload-reducing agents　
Nitroprusside( IV)0.5-8 m g/kg/min
Hydralazine　
IV0.5 mg/kg
PO0.5-7.5 mg/kg/24 hr，tid
Captopril (PO)0.5-6 mg/kg/24 hr，qid
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