申論題

一、 作用在腫瘤壞死因子（TNF-α, tumor necrosis factor α）：

Etanercept（Enbrel® ，恩博針筒裝注射劑）

Etanercept 是腫瘤壞死因子的受體（receptor）融合蛋白，可以和體內的腫瘤壞死因子結合， 使其無法誘發發炎反應。經由皮下注射給藥，建議劑量是 25mg（1 週 2 次）或 50mg（1 週 1 次）。

Adalimumab（Humira® ，復邁針筒裝注射劑）及 Golimumab（Simponi® ，欣普尼注射液）

Adalimumab 和 Golimumab 是腫瘤壞死因子的抗體（antibody），可抑制腫瘤壞死因子的表現。 Adalimumab 與 methotrexate 併用時，建議劑量是皮下注射 40 mg （每 2 週 1 次）；單用 Adalimumab 的話則建議縮短給藥頻率，每週 1 次。Golimumab 則建議和 methotrexate 併用， 劑量為皮下注射 50mg（每 4 週 1 次）。 這一類作用在 TNF-α 的藥物有導致心衰竭惡化的副作用，因此有嚴重心衰竭（NYHA III or IV heart failure）的病人不建議使用。

二、 作用在 T 細胞：

Abatacept（Orencia® ，恩瑞舒凍晶注射劑）

Abatacept 的作用機制是抑制 T 細胞，阻斷免疫反應。可經由皮下或靜脈輸注給藥，劑量則 須依病人的體重調整：體重小於 60 公斤，劑量為 500mg；60～100 公斤使用 750mg；體重 大於 100 公斤則劑量為 1000mg。在第 1、2、4 週給藥，之後的給藥頻率為每 4 週 1 次。較 常見的副作用大多與呼吸系統相關，因此提醒罹患慢性阻塞性肺病（COPD, chronic obstructive pulmonary disease）的病人要特別留意相關的不良反應。

三、 作用在 B 細胞：

Rituximab （Mabthera® ，莫須瘤注射劑）

Rituximab 與 B 細胞上的 CD20 抗原結合，而達到調控免疫反應的目的。因為其為人類和老 鼠的混合單株抗體，為了減少人體產生與之對抗的抗體，建議和 methotrexate 併用，建議劑 量為靜脈輸注 1000mg（第 1 天和第 15 天給藥，之後給藥頻率為 24 週 1 次）。在接受 rituximab 給藥時，可能出現發燒或寒顫等與輸注相關的不良反應，可藉由放慢給藥速率來避免此副 作用。

四、 作用在白血球介素（IL-6, interleukin-6 ）：

Tocilizumab（Actemra® ，安挺樂靜脈點滴注射劑）

Tocilizumab 是 IL-6 的受體拮抗劑，可抑制發炎反應中 IL-6 的作用。使用的劑量是根據體重 來調整，建議的初始劑量是 4mg/kg（每 4 週給藥 1 次），之後再評估臨床反應調整適當劑 量，可增加為 8mg/kg，最大劑量不超過 800mg。經由靜脈輸注給藥，建議輸注時間至少 1 小時。可能發生嗜中性白血球減少（neutropenia）和血小板減少（thrombocytopenia）的副作 用，因此建議定期監測血球數。

上述生物製劑在傳統 DMARDs 藥物治療效果不佳時，是一個可以嘗試的新選擇，但缺點是 價格較為昂貴，且由於其作用機制抑制了免疫系統，使得感染的風險因而增加。舉例來說， 在使用生物製劑的病人身上，發現感染肺結核的比例較未使用生物製劑的病人高。因此在 使用這些生物製劑之前，建議先進行肺結核的檢測，如果懷疑有感染，就不建議施打。在 使用生物製劑期間，萬一有感染的情況，亦建議需要由醫師評估是否需要先暫停生物製劑 的使用。