基本原因(不完善的管理制度)
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直接原因(Director Causes):罹災者接觸或暴露於能量 、危險物或有害物。間接原因(Indirect Causes):不安全狀態或不安全行為 。 基本原因(Basic Causes):由於潛在管理系統的缺陷, 造成管理上的缺失。