113年 - 113 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#119258

科目：理賠理論與實務 | 年份：113年 | 選擇題數：50 | 申論題數：0

試卷資訊

所屬科目：理賠理論與實務

選擇題 (50)

1. 下列對於保險單示範條款第一條「保險契約的構成」的敘述，何者是正確的？ (A) 保險單是保險契約的憑證，它是一項證明文書，保單遺失會影響保單權利之行使 (B) 保險單條款的批註，它是重要文書，如果遺失會影響保單權利之行使 (C) 契約變更申請書、復效申請書均不屬於保險契約的構成部分 (D) 保險契約的解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則

2. 下列對於保險單條款之「名詞定義」的描述，何者是錯誤的？ (A) 「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病 (B) 「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害 (C) 「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故 (D) 「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院

3. 下列對於「契約撤銷權」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 傷害保險的要保人無契約撤銷權，僅有契約終止權 (B) 要保人的契約撤銷權的行使，是從要保人收到保險單的隔天開始起算 10 日 (C) 住院醫療費用保險有保證續保的約定，故保險期間較長，所以也約定有契約撤銷權 (D) 要保人寄出契約撤銷申請書到達保險公司處所的翌日之後才發生保險事故，則保險公司不必負保險責任

4. 傷害保險的失能程度須以經過 180 日治療後的結果來判定。此一 180 日的期間，稱為： (A) 免責期間 (B) 等待期間 (C) 保辜期間 (D) 試保期間

5. 下列對於保險契約「保險事故通知義務」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 人壽保險契約成立後，遇有保險人應負保險責任的危險發生時，需由要保人、被保險人或受益人負有通知保險人之義務 (B) 保險人的賠償責任因事故的通知而開始 (C) 依據保險法第 58 條規定，保險事故的通知期限不得少於五日 (D) 事故的通知，其目的在使保險人易於調查事實，搜索證據，確認理賠責任與範圍，防止損害擴大，以保全其法律上之利益

6. 下列何者不屬於保險法第 59 條危險增加應具備的要件？ (A) 突發性 (B) 持續性 (C) 重要性 (D) 不可預見性

7. 依刑事訴訟法第 218 條規定，下列對於「相驗屍體證明書」效力的敘述，何者是錯誤？ (A) 遇有非病死或可疑為非病死者，該管檢察官應儘速相驗 (B) 相驗屍體證明書屬公文書，依民事訴訟法的規定，應推定其為真正 (C) 相驗屍體證明書具形式上證據力，受益人因此可免除對意外傷害事故之舉證責任 (D) 若死亡事實非如相驗屍體證明書上所載，保險人可舉反證加以推翻

8. 下列何者不屬於民法第 1138 條有關遺產法定繼承人順位的人員？ (A) 父母 (B) 子女 (C) 配偶 (D) 兄弟姐妹

9. 要保人的住所在中華民國境外，若保險契約發生訴訟時，則依保險契約所約定的地方法院為第一審管轄法院。此一普通審判籍，即為法律上所稱的： (A) 意定管轄 (B) 合意管轄 (C) 以被就原 (D) 以原就被

10. 下列何者情形，不符合現行傷害保險示範條款之「失能程度與保險金給付表」的給付條件？ (A) 中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，經過六個月的治療期間仍未改善 (B) 眼球摘出失明，未經過六個月的治療期間 (C) 鼻軟骨三分之一以上缺損，未經過六個月的治療期間 (D) 膀胱機能完全喪失，係指經過六個月的治療期間仍未改善，而須永久性自腹表排尿或長期導尿

11. 下列對於傷害保險肢體機能之「失能認定」的敘述，何者是正確的？ (A) 上肢關節機能遺存運動障害，是指喪失生理運動範圍二分之一以上 (B) 手指機能永久喪失機能，是指拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上 (C) 足趾永久喪失機能者，是指中足趾關節及第一趾關節均完全強直 (D) 下肢關節機能遺存顯著運動障害，是指關節完全強直或完全麻痺之狀態

12. 下列對於「酒精測定值換算」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 人在昏迷時吐氣中所含之物質，會產生極大的化學變化影響檢驗值，故昏迷意識不清者，宜以抽血檢驗的血中濃度來認定 (B) 抽血檢驗報告（mg/dl）欲換算成血中濃度%，可將醫院提供之血液檢驗值（mg/dl），往前推二位數，即得血中酒精濃度% (C) 醫學上同時進行吐氣及抽血檢驗酒精濃度，以抽血檢驗最為準確 (D) 醫院抽血檢驗報告為 125mg/dl，則其血中濃度為 0.125%

13. 重大疾病險中之重大器官移植，不包括下列何者？ (A) 胰臟移植 (B) 腎臟移植 (C) 角膜移植 (D) 骨髓移植

14. 下列對於「血壓」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 心臟收縮將血液送到靜脈時的壓力稱為收縮壓 (B) 收縮壓的數值高於舒張壓的數值 (C) 續發性高血壓發生的原因，通常為：藥物、懷孕及器官性疾病 (D) 高血壓易造成中風、腦血管疾病、心臟疾病等

15. 按「金融機構防制洗錢辦法」第 12 條的規定，保險公司應以紙本或電子資料保存與客戶往來及國內外交易之所有必要紀錄與憑證，並應至少保存幾年？ (A) 3 年 (B) 5 年 (C) 7 年 (D) 永久保存

16. 下列對於待證事實的「舉證責任分配」的敘述，何者是正確的？ (A) 主張常態事實者，負舉證責任 (B) 主張內在事實者，負舉證責任 (C) 主張消極事實者，負舉證責任 (D) 主張法律之原則規定事實存在者，負舉證責任

17. 保險公司合格簽署人員於保險商品銷售前，簽署保險商品時，應確實檢視其所負責事項的哪些要求？ (A) 正確性、合理性及適法性 (B) 合理性、適法性及規則性 (C) 適法性、規則性及正確性 (D) 規則性、正確性及合理性

18. 保險商品之理賠簽署人員每年至少應參加主管機關指定或認可之訓練機構舉辦之保險相關業務專業訓練幾小時以上？ (A) 10 小時 (B) 12 小時 (C) 15 小時 (D) 20 小時

19. 下列對於「理賠拒賠或解除契約案件之處理原則」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 事故原因與所附證明文件不符理賠要件而拒賠的案件，為「形式審查拒賠件」 (B) 被保險人從事汽車等之競賽或表演之期間，屬傷害保險不保事項而拒賠的案件，為「實質審查拒賠件」 (C) 被保險人因自殺拒賠時，應在拒賠函中敘明理由與依據之法令或契約條款 (D) 拒賠或解約案件型態與作業執行方式之處理原則，應納入公司理賠內部處理制度與程序

20. 理賠組織的功能在於協助理賠業務能順利進行，下列對於「一般理賠組織應發揮主要功能」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 教育訓練的功能 (B) 統一見解的功能 (C) 整合協調分配業務的功能 (D) 指揮調度商品與精算部門的功能

21. 小病久住或輪流於各醫院住院之情形，本質上是否為就醫權利之濫用，涉及醫療行為必要性的問題，審理時通常有三個考量點，通稱為 URC 審理原則，下列何者不屬於 URC 審理原則之一： (A) 經常的 (B) 合理的 (C) 習慣的 (D) 可計算的

22. 下列對於保險契約「書面詢問範圍」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 依「人身保險要保書示範內容及注意事項」，就告知事項之內容及詢問之期間長短不允許保險人簡化或縮短時間 (B) 依「人身保險要保書示範內容及注意事項」，若保險人欲加列問項或增加問項內容，須經主管機關核准 (C) 理賠人員依違反告知行使解除權時，應先確認要保人、被保險人所違反說明義務者，是否確屬於「告知事項」範圍 (D) 訂定書面詢問的範圍，能使業者正確評估風險，亦能使保戶不至於因詢問範圍過大而權益受損

23. 下列對於保險契約「無效事由」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 投保時欠缺保險利益者，保險契約無效 (B) 保險契約成立後，縱然保險事故發生，若契約具有無效事由，被保險人亦不得請求保險金 (C) 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付部分無效 (D) 由第三人訂立之保險契約，未得被保險人之書面同意者，契約無效

24. 依人身保險要保書示範內容及注意事項，下列何種疾病屬於人壽保險問項內容「被保險人於過去 5 年內曾罹患下列何種疾病而接受醫師治療、診療或用藥」之範圍？ (A) 酒精或藥物濫用成癮 (B) 膠原症 (C) 肝膿瘍 (D) 痛風

25. 下列對於金融消費者保護法在「金融評議事件」相關規定的敘述，何者是錯誤的？ (A) 金融消費者得於評議成立之日起 30 日之不變期間內，申請爭議處理機構將評議書送請法院核可 (B) 法院因評議書內容牴觸法令、違背公共秩序或善良風俗或有其他不能強制執行之原因而未予核可者，法院應將其理由通知爭議處理機構及當事人 (C) 評議書經法院核可者，與民事確定判決有同一效力 (D) 評議書經法院核可者，當事人不得再行起訴，或向評議中心申訴

26. 依醫療機構設置標準之規定，下列有關「醫院」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所 (B) 醫院應設置 20 張以上病床，每 10 床應有醫師 1 人以上 (C) 婦產科診所，得依醫療業務設置 15 張以下產科病床 (D) 診所得設置 9 張以下之觀察病床

27. 下列有關常見檢驗方式的敘述，何者是錯誤的？ (A) 乙狀結腸鏡檢查：可檢查痔瘡、瘜肉、結腸癌 (B) 腹部超音波：可檢查子宮頸糜爛、子宮肌瘤 (C) 心電圖檢查：可檢查是否心房或心室肥大 (D) 上腸胃道內視鏡檢查：可檢查食道、胃、十二指腸是否有發炎、潰瘍

28. 子宮脫垂，乃由於骨盆腔內之韌帶、結締組織鬆弛所造成。下列何者不是造成子宮脫垂的可能致成原因？ (A) 高產次 (B) 陰道裂傷 (C) 肥胖 (D) 慢性腹壓上升

29. 下列關於「蜂窩性組織炎」的敘述，何者是正確的？ (A) 是真皮及皮下組織被葡萄球菌感染之一種皮膚疾病 (B) 常見於上肢有開放性傷口時，可侵到結締組織 (C) 由感染部位經由神經系統散布 (D) 最常侵犯的部位為背部

30. 下列有關病歷中，常用的疾病名稱縮寫，何者是錯誤的？ (A) DM：糖尿病 (B) DOD：到院時已死亡 (C) DUN：十二指腸潰瘍 (D) DUB：異常子宮出血

31. 下列有關保險犯罪刑事調查之「證據力」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 毒樹果實理論，理賠調查所呈現犯罪證據，必須注意程序正義原則 (B) 科學鑑定後之物證、人證，屬於直接證據 (C) 保費繳交之方式，如現金、支票、電匯、代刷信用卡之人，其資金流向通常也可以當作刑事偵查辦案的參考 (D) 保險公司理賠調查人員執行調查工作而請關係人在自由意識下填寫之理賠調查問卷，不可轉化為刑案之自白與旁證

32. 下列有關「電氣生理檢查（VEP）」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 電氣生理檢查，又稱為：誘發電位差檢查 (B) 電氣生理檢查是一種利用視神經傳導上的電流傳導方向差異性，區別受檢測人的神經傳導能力是否異常的檢查 (C) 電氣生理檢查須在受檢測人視神經周圍裝上數片監測視神經傳導能力的電擊貼片 (D) 電氣生理檢查在操作上是要受檢測人在暗房內閉上眼睛狀態下受測

33. 下列有關死亡證明書記載事項的敘述，何者是錯誤的？ (A) 死亡證明書記載事項有死者姓名、住址、出生年月日、婚姻狀況、死亡時間、死亡地點、死亡方式、死亡原因等 (B) 死亡方式分為病死或自然死、意外死、自殺、他殺、不詳，共五種 (C) 女性死者懷孕情形的記載，是希望了解婦女是否因孕產過程死亡，以作為國家公衛評比的指標 (D) 死亡證明書之意外死，係指不可預期（Unexpected），非等同於商業保險所述之意外保險事故（Accident）

34. 下列有關「化學性損傷」的敘述，何者是正確的？ (A) 高濃度的一氧化碳可抑制和麻痺呼吸中樞，並造成呼吸性酸中毒 (B) 二氧化碳往往在不自覺的情況下，在昏睡中死亡，面部會呈現櫻桃紅 (C) 慢性苯中毒者，呼吸會有苦杏仁味，也是引起再生不良性貧血的可能原因之一 (D) 一般人在健康的狀態下、或於進食後一小時，突然發生症狀，則要懷疑有中毒的可能

35. 下列有關「高山症」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 高山症係於高海拔地區，因環境氣壓下降，空氣稀薄或於高海拔運動，靜脈內氣壓下降，致使肺部換氧效率降低 (B) 患有心臟血管疾病者，較易罹患高山症 (C) 高山症係適應高海拔所出現的生理反應，較少出現在 2 千 5 百公尺以下 (D) 高山症係因登山者自身內在生理反應機能無法適應高山氣候所致

36. 下列有關「顱內出血」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 自發性顱內出血多與高血壓疾病有關，但吸食某些毒品導致血壓上升，也會造成顱內出血 (B) 外傷性顱內出血指頭部受到外力撞擊導致出血 (C) 外傷性顱內出血常見發生於小腦與腦幹 (D) 外傷性顱內出血無特定出血部位

37. 下列何種病患，不屬於衛生福利部中央全民健康保險署全民健康支付項目標準第 2 部第 1 章所規範可使用加護病房之病患？ (A) 休克患者 (B) 末期運動神經原病患 (C) 新生兒黃疸過高須換血者 (D) 嚴重新陳代謝及電解質、水分不平衡患者或內分泌異常須加強監視患者

38. 下列何種病歷，在理賠作業時，可便於瞭解被保險人整體病程始末的概況？ (A) 門診病歷 (B) 急診病歷 (C) 住院病歷 (D) 護理記錄

39. 下列有關建立「標準化理賠審查流程」的敘述，何者是錯誤的？ (A) 理賠處理上，須能辨認出有嫌疑的案件，再進一步做額外的調查 (B) 建立標準化理賠審查流程及審查基準，無法讓同業進行良性的互動 (C) 建立標準化理賠審查流程及審查基準，有助於保險作業內部控制的對策 (D) 當保險業者不合理地拒絕支付賠償金，將會傷害受益人的合法權益，標準化理賠審查流程的另一層意義在於保障受益人獲得理賠的時間上權利

40. 下列有關理賠調查「病歷審核」要點的敘述，何者是錯誤的？ (A) 先找出病歷中早於契約生效前的就醫紀錄，查看是否屬於保前既往症及有無告知不實之情形 (B) 對於一個案件交查多家醫院時，須隨時檢查已回覆的資料是否足以判斷，或是否有遺漏未查者 (C) 用藥紀錄中，由藥物名稱及劑量大約可瞭解病患的疾病與嚴重程度，如 BID 表示一天三次 (D) 須確認病歷的入院或初診日期與診斷書記載是否相符

41. 下列哪些人體的語言機能若發生障礙而無法構音時，就有可能成為「喪失言語機能障害」？ (A) 口唇音 (B) 齒舌音 (C) 唇舌音 (D) 口蓋音

42. 理賠調查作業的主要目的有哪些？ (A) 維護投保大眾及保險契約的公平合理 (B) 防範道德危險與逆選擇的發生 (C) 確認承保範圍與給付的責任 (D) 檢視核保的策略與風險分類

43. 下列何者不屬於保險業內部理賠處理制度及程序中，有關「受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序」的事項？ (A) 理賠理算 (B) 理賠分層負責授權權限 (C) 理賠處理費用之報支 (D) 理賠拒賠回饋核保部門

44. 下列有關理賠人員之法律責任的敘述，何者是正確的？ (A) 理賠人員私下收受餽贈，在審理案件時融通處理，其行為可能構成刑法第342 條第 1 項的背信罪 (B) 理賠人員未經被保險人同意或授權，私自代為簽署調閱病歷同意書，其行為可能構成刑法第 214 條的偽造私文書罪 (C) 理賠人員不慎遺失被保險人的就診收據，依民法第 224 條之規定，保險公司仍應給付實支實付型醫療保險金 (D) 理賠人員給付身故保險金予受益人時，未察所有受益人之成員，而全額給付予其中部分之受益人，致該未獲給付之受益人，向保險公司請求其應得之部分保險金時，依民法第 224 條之規定，保險公司不須再補給付予其他適格之受益人

45. 下列何者為理賠交查時應考慮的基本原則？ (A) 明確性原則 (B) 重大性原則 (C) 必要性原則 (D) 充足性原則

46. 下列何者為適用保險法第 177 條之 1 之特種個人資料？ (A) 病歷 (B) 醫療 (C) 健康檢查 (D) 犯罪前科

複選題
47. 下列有關「成人骨折臨床一般癒合時間」的敘述，何者是正確的？ (A) 鎖骨骨折：4～6 週 (B) 跖骨骨折：4～6 週 (C) 股骨幹骨折：8～12 週 (D) 脛腓骨幹骨折：8～12 週

複選題
48. 下列有關「不起訴或緩起訴」的敘述，何者是正確的？ (A) 若犯罪嫌疑人已死亡，檢察官可依職權予以不起訴處分 (B) 若檢察官決定不起訴，仍須開立不起訴處分書給犯罪嫌疑人、原提告訴或告發之人 (C) 檢察官若遇到偵查中犯罪嫌疑人已死亡，仍須對犯罪嫌疑人死亡前所作犯罪事實調查清楚，再依職權做出不起訴處分書 (D) 緩起訴是檢察官依職權審酌案情，針對自首、同意擔任汙點證人、或犯後態度良好且所犯刑度不高之被告，予以附加條件之緩起訴處分

複選題
49. 下列有關「猝死」的敘述，何者是正確的？ (A) WHO（世界衛生組織）對猝死的定義係指：凡一個健康者或病人於穩定情況下，於症狀發生之後 24 小時內的死亡 (B) 引起猝死較常見的疾病有心臟血管系統疾病、呼吸系統疾病、中樞神經系統疾病 (C) 猝死的誘因，主要有精神、體力、外傷、感染、酒精、天氣、情緒、藥物過敏等因素 (D) 孩童與老人因抵抗力較差，感染肺炎後，猝死的機率也較高

複選題
50. 申請住院醫療理賠時，診斷書為必備文件。下列有關診斷書之描述與審理之說明，何者是正確的？ (A) 一般診斷書記載事項分為三大部分：基本資料、診斷、醫囑 (B) 審理時須注意是否有蓋有醫療院所的關防 (C) 審理時可至衛生福利部相關網頁查詢醫師的執業狀態、執業登記科別與所屬執業醫院或診所 (D) 某些醫院將一般診斷書細分為甲種診斷書與乙種（丙種）診斷書，其中乙種診斷書的記載內容較為詳細

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