113年 - 113 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#123545

科目：理賠理論與實務 | 年份：113年 | 選擇題數：50 | 申論題數：0

試卷資訊

所屬科目：理賠理論與實務

選擇題 (50)

1. 下列對於住院醫療費用保險單示範條款中，有關「住院」定義的敘述，何者正確？ (A) 理賠個案以自費住院向保險公司申請住院給付，即應可解釋為被保險人絕對無住院必要 (B) 中醫醫院之住院不在給付範圍 (C) 所稱「住院」係指被保險人有一直留待醫院中即可 (D) 住院醫療險保單示範條款，壽險業可發售「不賠」或限額賠付日間住院或日間留院的醫療險，但須於費率上加以反映

2. 下列何者不屬於傷害保險單示範條款中的「不保事項」？ (A) 角力 (B) 跆拳道 (C) 馬術 (D) 高空彈跳

3. 下列何者不屬於住院醫療費用保險單示範條款中，應給付「懷孕相關疾病」的範圍？ (A) 前置胎盤 (B) 產後大出血 (C) 多胞胎 (D) 葡萄胎

4. 依據住院醫療費用保險單示範條款的約定，當胎兒頭圍超過多少公分以上，進行剖腹產時，保險公司應負給付保險金的責任？ (A) 27 公分 (B) 32 公分 (C) 37 公分 (D) 45 公分

5. 下列有關各險種之「除外責任」，何者錯誤？ (A) 人壽保險：被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或失能 (B) 傷害保險：要保人、被保險人的故意行為 (C) 傷害保險：被保險人自殺未遂 (D) 住院醫療費用保險：被保險人的美容手術、外科整型及為重建其基本功能所作之必要整型

6. 下列對於保險契約「保險事故通知義務」的敘述，何者錯誤？ (A) 人壽保險契約成立後，遇有保險人應負保險責任的危險發生時，需由要保人或被保險人負有通知保險人之義務 (B) 保險人的賠償責任因事故的通知而開始 (C) 依據保險法第 58 條規定，保險事故的通知期限不得少於五日 (D) 事故的通知，其目的在使保險人易於調查事實，搜索證據，確認理賠責任與範圍，防止損害擴大，以保全其法律上之利益

7. 下列對於傷害保險被保險人，有關「變換工作或職務通知」的敘述，何者正確？ (A) 變換工作或職務時，無須通知保險人 (B) 被保險人未離開原職，僅於業餘兼職他業，而後者危險增加者，無須通知保險人 (C) 被保險人離開一職而另就一職，而二者危險相同時，無須通知保險人 (D) 二者危險相異，而後者之危險較高時，無須通知保險人

8. 下列對於檢方「相驗屍體證明書」製作的敘述，何者錯誤？ (A) 屍體的相驗，檢察官得命檢察事務官會同法醫師、醫師或檢驗員行之 (B) 依刑事訴訟法第 218 條規定，遇有非病死或可疑為非病死者，應由檢察官相驗 (C) 由檢察機關製作的相驗屍體證明書具有公文書形式上之真實，訴訟上得用以反證來證明其所載事實之不真實 (D) 相驗屍體證明書之死亡種類勾選為「意外」，此法醫學上所稱之「意外」與保險學或保險法上之「意外」定義完全相同

9. A 君從小父母雙亡，與哥哥 B 君及姐姐 C 君，由祖母 D 君撫養長大。A 君於大學畢業後即與同班同學 E 君結婚，A 君於結婚後一個月即於一場意外車禍中不幸身故。A 君於身故前有向 F 保險公司購買意外險 300 萬元，並指定身故受益人為「法定繼承人」，且其分配方法載明「依民法繼承編相關規定分配」。請問保險金應如何給付？ (A) D 君 300 萬元 (B) B 君 100 萬元、C 君 100 萬元、E 君 100 萬元 (C) B 君 75 萬元、C 君 75 萬元、E 君 150 萬元 (D) B 君 150 萬元、C 君 150 萬元、E 君 0 元

10. 依據傷害保險單示範條款之「失能程度與保險金給付表」，身體有輕度麻痺等症狀，雖然能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者，適用於第幾級的失能？ (A) 3 (B) 7 (C) 9 (D) 11

11. 依據 W.R 麥路斯基氏酒精濃度進行基準表，「喧鬧」時的酒精濃度，以下數值，何者正確？ (A) 吐氣濃度 0.1mg/l；血中濃度 0.2% (B) 吐氣濃度 0.15mg/l；血中濃度 0.3% (C) 吐氣濃度 0.2mg/l；血中濃度 0.4% (D) 吐氣濃度 0.25mg/l；血中濃度 0.5%

12. 下列對於「住院醫療費用保險之理賠審查要點」的敘述，何者錯誤？ (A) 近視屈光矯正手術：兩眼視差大(等)於一千度者，在臨床上已不易以眼鏡矯正，故視為必要性之治療手術，可予給付，但亦須考慮生效年數，排除既往症的情況 (B) 馬方氏症患者的外觀，有手長過膝、蜘蛛指等典型特徵，故能主張屬外觀可見之先天畸形，可除外不理賠 (C) 曾裝避孕器或輸卵管結紮避孕，復因欲懷孕而住院行避孕器取出或輸卵管輸通術，可不理賠 (D) 曾裝避孕器導致發炎出血或子宮內膜已有病變，須將避孕器取出止血或行擴刮術，視為具有治療目的之住院及手術，可理賠

13. 下列對於「癌症保險之理賠審查要點」的敘述，何者錯誤？ (A) 須於合格之醫療院所就診 (B) 須檢具醫院或診所的癌症診斷及相關治療文件 (C) 原位癌不屬於重大疾病保險的承保範圍 (D) 骨髓移植保險金之給付，僅受捐贈者可申領本項保險金

14. 下列何者不屬於重大疾病保險中，「腦中風後障礙(重度)」的情形？ (A) 植物人狀態 (B) 一上(下)肢三大關節的肌力在 2 分(含)以下 (C) 兩肢(含)以上感覺障礙，而無法自理日常生活 (D) 喪失言語或吞嚥機能

15. 對於「長期照顧保險」的理賠審核，就生理功能障礙而言，係指被保險人經專科醫師依巴氏量表或其他臨床專業評量表診斷判定達「一定月數」以上，其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力持續存有三項(含)以上之障礙。所稱「一定月數」，係指不得高於多少個月？ (A) 三個月 (B) 六個月 (C) 九個月 (D) 十二個月

16. 依據 WHO(世界衛生組織)決定的「高血壓」判定基準，以下數值，何者正確？ (A) 收縮壓：90mmHg 以上、舒張壓：50mmHg 以上 (B) 收縮壓：140mmHg 以上、舒張壓：90mmHg 以上 (C) 收縮壓：170mmHg 以上、舒張壓：100mmHg 以上 (D) 收縮壓：200mmHg 以上、舒張壓：110mmHg 以上

17. 人體血液中，若低密度脂蛋白比高密度脂蛋白多出太多，則在血液中運行的膽固醇就會多於細胞所需的量，這時過剩的膽固醇會積聚於血管壁上，阻塞血管中的血液流動。這種情況，稱為： (A) 心肌梗塞 (B) 動脈粥狀硬化 (C) 高血脂症 (D) 膽道阻塞

18. 保險業對於「財團法人金融消費評議中心受理申請評議案件之申請評議率及平均處理天數」，依法令規定應於每年何時更新公開？ (A) 年度終了後 3 個月內 (B) 會計年度終了後 3 個月內 (C) 每季的最後 1 日前 (D) 每年 4 月底前

19. 下列何者不屬於被保險人「同意調查病歷聲明書」應具體載明的內容？ (A) 病歷範圍 (B) 就醫次數或年限 (C) 就醫期間(年限) (D) 如發生任何糾紛，概由立同意書人(被保險人)負責

20. 下列對於「被保險人死亡時，未滿期保費處理原則」的敘述，何者錯誤？ (A) 人壽保險契約含其他保險給付者，如傷害身故加倍給付或特定疾病身故給付，當該被保險人身故時，保險公司除依照契約條款規定給付保險金外，另應退還其他未給付部分之解約金或未滿期保費給要保人，但其他給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限，惟應於要保書上揭露 (B) 傷害保險契約之被保險人因疾病身故致契約效力終止時，不論本契約是否已領有任何一種保險金，保險公司應依照契約條款規定主動退還本契約之未滿期保險費給要保人 (C) 傷害保險契約之被保險人因意外傷害身故致契約效力終止時，不論本契約是否已領有任何一種保險金，保險公司應主動退還解約金給要保人 (D) 健康保險契約之被保險人因身故致契約效力終止時，不論本契約是否已領有任何一種保險金，保險公司應主動退還解約金或未滿期保險費給要保人，但本契約已給付身故保險金且其他給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限，惟應於要保書上揭露

21. 下列對於「證據推定」的敘述，何者錯誤？ (A) 事實上之推定：對應證的事實必須提出有利的證據來彰顯應證事實的存在，稱為「推定基礎的事實」 (B) 法律上之事實之推定：如同時死亡之推定、失蹤死亡宣告之推定 (C) 公文書之推定：理賠上最常被用來主張公文書推定其為真正的公文書，係法醫開立的相驗屍體證明書 (D) 絕對之推定：保險法第 45 條，受益人有疑義時，推定要保人為自己之利益而訂定

22. 下列對於「理賠組織功能」的敘述，何者錯誤？ (A) 統一見解 (B) 教育訓練 (C) 配合檢調，防範保險詐欺 (D) 指揮調度

23. 我國對保單示範條款之適用及遵循，是採取何種監理機制？ (A) 低度監理機制 (B) 高度監理機制 (C) 嚴格監理機制 (D) 自由監理機制

24. 依據「人身保險要保書示範內容及注意事項」的規定，下列何種疾病屬於人壽保險問項內容「被保險人於過去 5 年內曾罹患下列何種疾病而接受醫師治療、診療或用藥」之範圍？ (A) 胃、十二指腸潰瘍或出血 (B) 視神經病變 (C) 白內障 (D) 高血脂症

25. 下列對於「理賠拒賠案件說明」的敘述，何者錯誤？ (A) 應以書面敘明拒賠之理由 (B) 應以書面敘明所依據之契約條款 (C) 應以書面敘明該拒賠原因對保險費率之影響 (D) 應以書面敘明相關法規

26. 下列對於「理賠調查啟動前應有之認識」的敘述，何者錯誤？ (A) 確認被保險人職業類別：被保險人所變更的職業或職務，依照保險公司職業分類其危險性減低時，保險公司應於接到通知後，應自職業或職務變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費 (B) 意外傷害事故證明文件：傷害險保險事故舉證責任在被保險人或利害關係人，必要時保險公司得要求受益人提供意外傷害事故證明文件，此之謂變態事實之舉證責任 (C) 意外傷害事故證明文件：實務上可因事故內容不同而有不同文件，如車禍事故之道路交通事故證明書 (D) 確認被保險人職業類別：若所發生之保險事故與所從事職業無關者，保險公司不得比例理賠

27. 下列對於「醫療機構病床設置」的敘述，何者錯誤？ (A) 醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所 (B) 醫院應設置 20 張以上病床，每 10 床應有醫師 1 人以上 (C) 婦產科診所，得依醫療業務需要設置 10 張以下產科病床 (D) 一般診所得設置 10 張以下之觀察病床

28. 下列對於「骨折」的敘述，何者錯誤？ (A) 骨折：骨骼的完整性和連續性發生斷裂 (B) 骨碎：又稱為裂紋骨折 (C) 骨斷：骨折傷後斷成 2 段或 3 段 (D) 骨裂：骨折傷只有部分裂縫，骨的連續性未全部碎斷

29. 下列對於「成人骨折臨床癒合時間」的敘述，何者錯誤？ (A) 尺、橈骨幹骨折：6～8 週 (B) 股骨轉子間骨折：12～24 週 (C) 臏骨骨折：4～6 週 (D) 脛腓骨幹骨折：8～10 週

30. 下列對於「病毒性肝炎」的敘述，何者錯誤？ (A) A 型肝炎雖然來勢洶洶，但死亡率低 (B) B 型肝炎及 C 型肝炎屬於傳染性肝炎，且都容易演變成肝硬化、肝癌 (C) D 型肝炎只有在 B 型肝炎帶原者，才會感染 (D) E 型肝炎主要症狀為發燒，多在東南亞一帶流行

31. 下列對於「尿液檢查」的敘述，何者錯誤？ (A) 尿蛋白(PRO)陽性：須做進一步檢查，若持續者，可能為腎絲球炎或慢性腎炎 (B) 尿糖(GLU)陽性：疑糖尿病，宜再抽血檢查血糖 (C) 潛血(OB)陽性：疑尿路結石或感染 (D) 酸鹼值(PH)過低：疑慢性腎功能不全

32. 下列對於「細菌感染之疾病」的敘述，何者正確？ (A) 胃潰瘍過去常歸因於壓力，現在則懷疑是一種葡萄球菌所引起 (B) 蜂窩性組織炎，是真皮及皮下組織被綠膿桿菌感染的一種皮膚疾病 (C) 腎盂腎炎，最常因格蘭氏陰性細菌所引起，其中又以大腸桿菌最為常見 (D) 肺結核是由結核桿菌所引起，經由皮膚接觸而傳染

33. 下列對於「檢驗項目數值」的敘述，何者錯誤？ (A) 飯前血糖(AC Sugar)：一般參考數值為 70～110mg/dl。初期糖尿病控制值應＜140mgdl (B) 尿酸(Uric Acid)：一般參考數值為 2.4～7.0mg/dl。異常時，可能疾病原因為痛風、懷孕、白血球過多等 (C) B 型肝炎表面抗原(HbsAg)：一般參考數值為陰性。陽性反應者為帶原者，持續 2 年以上方為慢性帶原者 (D) 總膽固醇(Cholesterol total)：一般參考數值為 110～240mg/dl。數值高者，可能為動脈硬化、腎疾病、高血脂症、甲狀腺機能低下等

34. 下列對於「醫學檢查項目」的敘述，何者錯誤？ (A) 核磁共振攝影/磁振造影(MRI)：是利用磁場原理，經由儀器改變體內氫元子的旋轉排列方向，原子核就會釋放吸收的能量，能量激發後放出電磁波信號，再經由電腦分析組合成影像。是近年來在臨床診斷上相當重要的影像工具 (B) 正子斷層造影(PET)：正子是一種帶有正電荷的電子，必須由一種可以放射出正子的同位素藥物(正子藥劑)經衰變的過程而產生。這項檢查，主要是利用惡性腫瘤和正常組織對去氧葡萄糖吸收及留存的差異程度區分其良惡性 (C) 穿刺檢查(FNA)：是一種迅速又正確的診斷腫瘤的方法，受過訓練的醫師可以取全身的腫瘤及病變，而抽取時都有共通的原則，以肝臟抽吸細胞學之靈敏度最佳 (D) 伽瑪射線／伽瑪刀(Gamma)：是一種毫無創傷性的放射線手術治療。它運用先進的立體定位方法，將伽瑪射線準確無誤地聚焦於腦部的病患處，可以有效治療腦部的良性或惡性腫瘤、腦血管畸形、柏金森氏症及三叉神經痛症

35. 下列對於法醫學之「意外判斷」的敘述，何者正確？ (A) 瞳孔完全放大，在法醫學上屬非特異性表徵，沒有特別意義 (B) 法醫文獻上腦部有動靜脈畸形瘤的破裂的屍體有 98%是跌倒造成的 (C) 鼻子流血在法醫學上表示有顱內出血 (D) 頭部血腫一定是外力造成的

36. 下列何者在法醫學上，不會被認定為 Unusual Situation 的變異死(意外)？ (A) 心臟病患的新兵在訓練中心被操練跑 5,000 公尺產生休克猝死 (B) 心臟病患洗溫泉但空氣不流通極度缺氧產生休克猝死 (C) 心臟病患高山症產生的休克 (D) 心臟病患手腳四肢末端瘀青發紺現象

37. 下列對於保險犯罪調查之「測謊」的敘述，何者正確？ (A) 刑事警察目前已可對嫌疑犯強制測謊，不需徵求當事人同意 (B) 測謊結果的證據力，不可當作輔助刑事證據之參考 (C) 刑事局測謊股是目前國內最具備測謊能力之執行機構之一 (D) 案情的邏輯分析，可提供測謊時，提問嫌疑犯的問題

38. 下列對於理賠調查所獲得之「證據」的敘述，何者錯誤？ (A) 刑事鑑識人員第一時間到達現場所取得的現場採證資料，屬於「直接證據」 (B) 個案若涉及保險詐欺，被保險人有退票紀錄或負債累累之訊息，屬於「間接證據」，僅能作為被保險人可能有犯罪動機推論之佐證資料，不能直接證明被保險人符合犯罪構成要件 (C) 法庭外之人所為的陳述，屬於「傳聞證據」，具有證據力，可作為事實認定之依據 (D) 當事人承認事故發生的過程與結果，屬於「直接證據」

39. 下列對於「毒品分級」的敘述，何者錯誤？ (A) 海洛因、嗎啡為第一級毒品 (B) 安非他命為第二級毒品 (C) 罌粟為第一級毒品 (D) 納洛芬為第三級毒品

40. 財團法人金融消費爭議中心，對於金融消費爭議的評議決定方式，須達出席評議委員多少比例的同意，才能對該評議案件作成評議決定？ (A) 二分之一 (B) 三分之二 (C) 四分之三 (D) 全體

複選題
41. 意外傷害事故的「突發性」，應具備哪些條件？ (A) 發生時間的不可預見性 (B) 發生原因的外來性 (C) 發生的瞬間性 (D) 事故的非發展性

複選題
42. 依據「失能程度與保險金給付表」之規定，「失明」包括下列哪些情形？ (A) 視力永久在萬國式視力表 0.02 以下 (B) 眼球喪失、摘出 (C) 僅能辨眼前 5 公分以內的指數 (D) 僅能辨眼前 20 公分以內的手動

複選題
43. 下列對於「小額訴訟」的敘述，何者錯誤？ (A) 依民事訴訟法之規定，請求給付金額或其他代替物或有價證券之訴訟，標的金額或價額在新台幣 50 萬元以下者，適用小額訴訟程序 (B) 請求給付金額或價額在新台幣 100 萬元以下者，當事人雙方亦得經書面合意，要求法官改用小額程序審理 (C) 上訴二審須以原判決違背法令為理由始得上訴 (D) 對於小額訴訟之二審判決，不得上訴或抗告

44. 下列何者不屬於保險業內部理賠處理制度及程序中，有關「受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序」的事項？ (A) 理賠處理費用之報支 (B) 理賠之受理、調查、審核及理算 (C) 理賠分層負責授權權限 (D) 再保險攤回

複選題
45. 保險業依內部牽制原理訂定之「保險商品理賠作業處理程序」，至少應包括哪些項目？ (A) 申請受理 (B) 事故調查 (C) 理賠審核 (D) 給付付款

複選題
46. 下列對於「理賠風險控管」的敘述，何者正確？ (A) 作業風險：在理賠處理流程中，進行覆核作業 (B) 契約風險：停售舊商品重新制定新商品販售 (C) 保險詐欺風險：建立內部理賠作業流程的偵測模型 (D) 誠信風險：執行作業流程分工、覆核機制、交叉稽核、專案查核

複選題
47. 下列何者屬於保險法第 177 條之 1 之特種個人資料？ (A) 病歷 (B) 醫療 (C) 資產負債 (D) 健康檢查

複選題
48. 下列對於「診斷書審理」的敘述，何者正確？ (A) 診斷書一般可分為甲種診斷書與乙種診斷書，其中乙種診斷書記載的內容較詳細 (B) 一般診斷書記載的事項，可分為三大部分：基本資料、診斷、醫囑 (C) 審理時須注意診斷書是否蓋有醫療院所的關防 (D) 審理時可至衛生福利部相關網頁查詢醫師執業狀態、執業登記科別與所屬執業醫院或診所

複選題
49. 下列對於金融消費者，有關金融評議之「公平合理原則」的敘述，何者正確？ (A) 公平合理原則之運用為評議決定不同於司法判決之特色 (B) 我國係參酌大陸法系衡平法之精神，將公平合理原則明文入法 (C) 公平合理原則目的乃在避免權利受損害之人，因法律的限制致無法獲得損失之填補而肇生無法回復的損害 (D) 將公平合理原則引為法理，可緩和金融消費者所負之舉證責任

複選題
50. 下列對於「理賠調查病歷審核要點」的敘述，何者正確？ (A) 先找出病歷中早於契約生效前的就醫紀錄，查看是否屬於保前既往症及有無告知不實之情形 (B) 對於一個案件交查多家醫院時，須隨時檢查已回覆的資料是否足以判斷，或是否有遺漏未查者 (C) 須確認病歷的入院或初診日期與診斷書記載是否相符 (D) 用藥紀錄中，由藥物名稱及劑量大約可瞭解病患的疾病與嚴重程度與否，如 QID 表示一天三次

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