14. 68歲男性肺癌病人化學治療後第2天上午出現劇烈嘔吐，當晚主訴左胸疼痛，胸部X光 疑似左側肋膜積液，胸腔穿刺引流液檢查為WBC 1500 /mm3 (lymphocyte 8%、neutrophil 80%)、LDH 270U/L、glucose 40mg/ dL、amylase 380U/L。下列處置何者最適當？
(A) 給予抗結核藥物治療
(B) 胸水引流與禁食
(C) 給予舌下NTG服用緩解疼痛
(D) 給予利尿劑緩解肋膜積液

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統計： A(12), B(302), C(4), D(55), E(0) #3312737

詳解 (共 3 筆)

#6265746
病人臨床表現： 肺癌病人接受化學治療後...
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#6577920

✅病情分析：

這位68歲男性肺癌病人，接受化學治療後出現：

·        劇烈嘔吐

·        左胸疼痛

·        X 光顯示左側肋膜積液

·        胸腔穿刺液分析顯示以下異常：

指標

結果

解釋

WBC

1500 /mm³（neutrophil 80%）

急性發炎性 exudate（膿性傾向）

LDH

270 U/L

升高，為滲出液（exudate）表現

Glucose

40 mg/dL

明顯偏低，考慮感染或穿孔

Amylase

380 U/L

顯著升高，高度懷疑食道破裂或胰臟相關問題

 

?可能診斷：Boerhaave syndrome（自發性食道破裂）

·        背景為劇烈嘔吐後出現胸痛與滲出性胸水

·        胸水為：

o   高 neutrophil

o   高 amylase

o   低 glucose
→ 典型的食道內容物流入胸腔的表現（mediastinitis + pleural effusion）

·        為急症，需禁食並立即處理感染與穿孔，可能需手術評估

各選項解析：

(A) 抗結核藥物治療 ❌錯誤

·        結核性胸膜炎以淋巴球為主（lymphocyte↑），而非 neutrophil ↑

·        此例 amylase ↑ 也不符結核病理

(B) ✅胸水引流與禁食

·        針對懷疑食道穿孔的初步處置

·        禁食可防止內容物進一步外漏

·        引流控制感染，後續需手術評估

(C) 舌下 NTG（nitroglycerin） ❌錯誤

·        用於心絞痛，與本例無關

·        不會改善因感染或穿孔造成的胸痛

(D) 利尿劑 ❌錯誤

·        只適用於心因性或水腫性胸水（如心衰竭）

·        本例為滲出性胸水，應處理根本原因（穿孔/感染），非單純利尿即可解決

✅正確處置：(B) 胸水引流與禁食

→ 同時應考慮轉外科或胸腔科緊急處理，進一步檢查（如食道攝影）確認是否為Boerhaave syndrome（自發性食道破裂）。
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#6577901

? 胸水檢驗數據分析

  • WBC 1500 /mm³：Neutrophil 80% → 急性發炎/感染性積液（不是典型 TB lymphocyte predominance）

  • Glucose 40 mg/dL：偏低 → 常見於膿胸、惡性積液、食道破裂

  • Amylase 380 U/L：升高 → 常見於

    1. 胰臟疾病相關胸水

    2. 食道破裂（Boerhaave syndrome）

    3. 惡性腫瘤侵犯（尤其食道癌）

病人情境：

  • 化療後劇烈嘔吐 → 食道壓力升高

  • 隨後胸痛、左側積液

  • 積液 Amylase 高、Glucose 低、Neutrophil 為主 → 高度懷疑食道破裂

? 最適處置

  • 食道破裂標準治療：立即胸水引流 + 禁食 + 靜脈抗生素 ± 外科修補

  • 對照選項：

    • (A) 抗結核藥物 → 不符，WBC 型態與 Amylase 高不支持 TB

    • (B) 胸水引流與禁食 → ✅ 標準處置

    • (C) 舌下 NTG → 用於心絞痛，與此無關

    • (D) 利尿劑 → 用於心衰積液，不適用

✅ 正確答案

(B) 胸水引流與禁食

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