19.利尿劑會影響許多離子的平衡，使用下列何種利尿劑，最可能會引起低血鎂症 （hypomagnesemia）？
(A)acetazolamide
(B)torsemide
(C)hydrochlorothiazide
(D)tolvaptan

(A) Acetazolamide

• 類別：碳酸酐酶抑制劑（Carbonic anhydrase inhibitor）

• 作用部位：近曲小管（Proximal tubule）

• 影響離子：

  • 減少HCO₃⁻重吸收 → 代謝性酸中毒

  • 增加鈉（Na⁺）、鉀（K⁺）流失，但對鎂（Mg²⁺）影響小

(B) Torsemide 正解

• 類別：環利尿劑（Loop diuretics）

• 作用部位：粗上升支（Thick ascending limb, TAL）

• 影響離子：

  • 抑制 Na⁺/K⁺/2Cl⁻ 共輸送器（NKCC2）

  • 減少腎髓質的正電場 → 鎂（Mg²⁺）、鈣（Ca²⁺）的被動重吸收減少 → 低血鎂症（hypomagnesemia）

• 環利尿劑最容易造成低血鎂症

(C) Hydrochlorothiazide

• 類別：噻嗪類利尿劑（Thiazide diuretics）

• 作用部位：遠曲小管（Distal convoluted tubule）

• 影響離子：

  • 抑制 Na⁺/Cl⁻ 共輸送器（NCC）

  • 減少鈉、鉀排出，但促進鈣（Ca²⁺）重吸收

  • 對鎂（Mg²⁺）有輕微影響，但低血鎂症風險低於環利尿劑

(D) Tolvaptan

• 類別：選擇性 V₂ 受體拮抗劑（Vasopressin V₂ receptor antagonist）

• 作用部位：集尿管（Collecting duct）

• 影響離子：

  • 主要抑制抗利尿激素（ADH）作用，增加水的排出

  • 對鈣、鎂影響小，不會導致低血鎂症

1. 環利尿劑（Loop diuretics）與低血鎂症的關聯

   • 機轉：抑制 NKCC2，減少腎臟內髓質正電位，導致 Mg²⁺ 無法被動吸收

   • 常見環利尿劑：Furosemide（Furosan）、Bumetanide、Torsemide、Ethacrynic acid

   • 影響的離子：

     • ⬆️ 鈉（Na⁺）排出

     • ⬆️ 鉀（K⁺）排出

     • ⬆️ 鈣（Ca²⁺）排出（與噻嗪類相反）

     • ⬆️ 鎂（Mg²⁺）排出 → 低血鎂症！

2. 利尿劑對不同離子的影響比較

   類別	作用部位	影響鈣（Ca²⁺）	影響鎂（Mg²⁺）	代表藥物
   碳酸酐酶抑制劑	近曲小管	⬇️（排出增加）	影響小	Acetazolamide
   環利尿劑	粗上升支	⬇️（排出增加）	⬇️（排出增加）→低血鎂症！	Furosemide, Torsemide
   噻嗪類利尿劑	遠曲小管	⬆️（重吸收增加）	⬇️（輕微影響）	Hydrochlorothiazide
   鉀離子保留利尿劑	集合管	影響小	影響小	Spironolactone
   V₂ 受體拮抗劑	集合管	影響小	影響小	Tolvaptan

3. 臨床意義

   • 低血鎂症症狀：抽搐、心律不整、肌肉無力

   • 高風險族群：長期使用環利尿劑、腎功能異常、營養不良者

   • 補救方法：

     • 鎂補充劑（口服 magnesium oxide / 靜脈 magnesium sulfate）

     • 調整利尿劑種類（改用噻嗪類避免 Mg²⁺ 流失）

? 考試重點預測：

1. 環利尿劑與噻嗪類利尿劑對鈣、鎂的影響（聯考點）

   • 環利尿劑 ⬆️ Ca²⁺ / Mg²⁺ 排出 → 低血鈣 & 低血鎂

   • 噻嗪類 ⬆️ Ca²⁺ 重吸收（骨質疏鬆患者可用）

2. 低血鎂症與環利尿劑的關聯

   • 環利尿劑的作用部位（TAL）與正電場改變是重點

   • 臨床高風險患者補充 Mg²⁺ 及監測血清鎂濃度

3. 利尿劑影響的電解質變化（各類利尿劑的特色容易考！）

   • 考試可能問：哪種利尿劑最可能導致「低血鈣」or「低血鎂」

   • 可能的題目變化：

     • 影響腎鈣、鎂排泄的利尿劑（可能問高血鈣、低血鎂的臨床處理）

     • 鈣磷代謝異常的藥物（可搭配腎病變考）