阿摩線上測驗
42.張先生60歲，即將進行骨科手術，其Scr為1.8 mg/dL。下列何者是他術後自控式止痛劑
（PCA）之首選？
(A)meperidine
(B)morphine
(C)normeperidine
(D)fentanyl
統計： A(227), B(2489), C(160), D(2629), E(0) #1153578
詳解 (共 9 筆)
術後PCA首選是:fentanyl
(慢性PCA首選才是morphine)
腎功能不好 先刪AC
(且PCA常用 morphine hydromorphine fentanyl)
而morphine使用禁忌：
1.過敏
2.腎功能不全-代謝物M6G堆積會鎮靜、呼吸抑制
3.肝功能不全
4.急性氣喘-會促使肥大細胞釋放histamine
嗎啡使用於腎功能不全者
之前曾提到嗎啡和M6G的比較及作用機制，針對腎功能不全的人，我們臨床上觀察到的一些副作用，最主要也是和這兩二者有關。有人做了一些研究發現， M6G和嗎啡血漿濃度比率(M6G/morphine ratio)，如果病人腎功能是正常的，不管服用嗎啡劑量多大，這個比率幾乎都是固定的，但如腎功能不良，M6G/morphine ratio即會提高。會有這種結果，主要的原因是嗎啡轉化為M6G並不受影響，但M6G排除的速率卻因腎功能不良而降低了，雖然兩者血漿濃度都會升高，但比率上，M6G是較嗎啡多的，這個所代表的意義是腎功能不全者比較容易發生與M6G有關的副作用，因此，呼吸抑制也較容易在這類病人發生，使用上必須特別小心。但實際上，身體對於嗎啡的代謝並不是那麼簡單，腎臟本身對於嗎啡轉化為M6G也有貢獻，腎功能不全理論上M6G的合成也會減少，而在腎功能正常的人也會有嗎啡及M6G沉積的情形，因此，每個人對嗎啡的感受度便有很大的差異，有人一天用量10毫克便會中毒，而有人用到幾萬毫克，仍然可以忍受這麼高的劑量便是這個原因。
另外，腎衰竭的病人使用嗎啡造成呼吸抑制後，通常需要花幾天的時間把代謝物排出後，病人症狀才會改善，因此，臨床上常可觀察到腎衰竭的病人使用嗎啡造成中毒後，naloxone並無法馬上把病人呼吸抑制的情況改善，而需要幾天的時間症狀才能恢復。
ref:國衛院 台灣醫界
Pethidine，俗稱Demerol
血肌酐正常值各個醫院的衡量標準不一樣，一般來說血肌酐正常值標準為：44-133umol/L,當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現損傷，已經腎功能不全、腎衰竭。（133umol/L以上為炎症損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期(尿毒症)。
血肌酐(SCr)正常值：
男 54～106微摩/升（0.6～1.2毫克/分升）；
女 44～97微摩/升(0.5～1.1毫克/分升）。
小兒：24.9~69.7umol/L。
高的原因
血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力(腎小球濾過率)來決定。濾過能力下降，則肌酐濃度升高。血肌酐高出正常值多數意味腎臟受損，血肌酐能較準確的反應腎實質受損的情況，並非敏感指標。因為腎小球濾過率下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。意思就是說，因為人體腎臟代償能力強，當腎臟損傷較輕時一般人不適感覺不明顯，所以很多人當真正出現噁心、嘔吐、頭暈時，其實腎臟已經損傷嚴重，此時血肌酐也開始明顯上升。
低的原因
腎病患者在臨床檢查中會出現肌酐的波動，表現為血肌酐高於正常值，而尿肌酐低於正常值。血肌酐高是由於腎臟在受到各種病因的侵犯后，先是受損的腎臟固有細胞發生表型轉化，形成病理變化，刺激腎臟內成纖維細胞轉化成肌成纖維細胞，又同時侵犯並激發了固有的正常腎組織，發生同樣的病變，從而形成了腎臟由點到面，由局部到整體的，擴大激髮式的蔓延過程，從而進入了器質損傷期（即腎功能損傷期），此時由於腎臟不斷造成損傷，其排泄廢物的功能有所降低，就造成了肌酐等毒素在體內的聚集，從而出現血內肌酐、尿素氮升高，尿中肌酐下降，雙腎濾過率下降等。同時患者還會有高血壓、高度浮腫等身體。
肌酐是肌肉在人體內代謝的產物，每20g肌肉代謝可產生1mg肌酐。肌酐主要由腎小球（腎臟的重要組成部分）濾過排出體外。血中肌酐來自外源性和內源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內代謝后的產物；內源性肌酐是體內肌肉組織代謝的產物。在肉類食物攝入量穩定時．身體的肌肉代謝又沒有大的變化，肌酐的生成就會比較恆定。
超出正常值的原因
血肌酐高出正常值多數意味腎臟受損，血肌酐能較準確的反應腎實質受損的情況，並非敏感指標。因為腎小球濾過率下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。意思就是說，因為人體腎臟代謝能力強，當腎臟損傷較輕時一般人不適感覺不明顯，所以很多人當真正出現噁心、嘔吐、頭暈時，其實腎臟已經損傷嚴重，此時血肌酐也開始明顯上升。
血肌酐偏高、血肌酐上升有一種可能是腎功能損傷，腎臟出現了問題，但是單純的血肌酐偏高還有可能是甲狀腺功能亢進、肢端肥大症等。所以當血肌酐上升時，一定要相關性的做其他關於腎臟方面的檢查，以免誤診或者是延誤病情。血肌酐降低一般常見於妊娠、肌肉萎縮性病變及肝功能障礙等。
當體檢中或無意發現血肌酐超出正常值，最好重視起這個問題，諮詢醫生，使其能夠結合病史及其他化驗檢查，做出準確的分析診斷，以明確病因，及早治療。
