57.陳先生75歲，因肢體僵硬及運動障礙，診斷有stage III巴金森氏症，下列何者最適合作為他的第一線治療藥品？
(A)Levodopa/carbidopa
(B)Pramipexole
(C)Selegiline
(D)Tolcapone

首先要考量病人的年紀，如果小於65歲，位建議使用dopamine agonist或是levodopa，如果病人年紀已經大於65歲，就可以首先選擇levodopa。為甚麼會有年紀的差異呢？levodopa是所有治療PD的用藥當中，對於運動功能改善最好的，但是最讓人擔憂的是會引以運動相關的併發症，尤其是在年輕人身上，此外dopamine agonist會引發一些非運動的副作用，譬如像是意識混亂、嗜睡、精神方面的症狀，所以基於這兩個原因，在65歲以下會建議先選用dopamine agonist，然後在開始使用levodopa，如果一開始年紀就在65歲以上，就會建議去使用levodopa。

Dopamine agonist，

作用機轉就是直接刺激dopamine receptor來達到改善症狀的部分，臨床上可能單獨使用去治療輕微到中度的PD，也可以跟levodopa並用，幫忙緩解levodopa引起的運動併發症，因為並用可以延長levodopa的藥效，達到幫助把levodopa減量的部分。

臨床上有在使用的dopamine agonist主要可以分成兩種類型。

比較會引發的副作用包含噁心嘔吐、confusion、嗜睡、出現幻覺、姿勢性低血壓等等。此外也被發現會引發impulse control disorder(ICDs)，有的時候病人會有一些病態性的賭博或是無法控制的消費，可能會有突然睡著的狀態，所以病人在使用這個藥物的時候要說清楚會有這些副作用，讓他做日常工作的調整。

另外，dopamine-agonist，會減少泌乳素分泌，減少泌乳的狀況，所以在有在哺乳的母親，要說明會有這樣的狀況，所以症在哺乳的母親身上非必要會不建議服用。

1. Ergot dopamine agonist，目前臨床上有在使用的只剩下bromocriptine，因為其他ergot dopamine agonist都因為有心臟或是肺臟纖維化的風險而下架了，在來bromocriptine治療PD的效果不錯，但是沒有辦法排除會造成纖維化的風險，因此，大致上都已經被non-ergot dopamine agonist做取代了。
2. Non-ergot dopamine agonist

目前臨床上有在使用的包含Pramipexole, ropinirole, rotigotine三種。

• Pramipexole

他有緩釋劑型也有速效劑型，大部分都是口服錠劑。

他要特別注意他在腎功能不全的病人身上，要依據腎功能做劑量調整。

• Ropinirole

有速效和緩釋，引發的副作用大致就跟Pramipexole一樣，

• Rotigotine

這個大致上都只有貼片的劑型，因為口服的身體可用率很差。副作用大致同上，只是因為釋貼片的關係，所以比較容易引發貼片部位刺激的副作用，通常會建議盡量要輪替貼片的地方，基本上貼一片就可以維持一天的效用。

• Apomorphine

這個藥物通常是緊急治療用，病人如果出現運動功能障礙，或是不能動的狀態的時候，就可以使用apomorphine來做治療，apomorphine是一個注射劑，通常比較常用的是皮下注射劑，當作緊急治療時使用。

基本上比較容易引發的副作用，包括噁心嘔吐，這時候可以在給藥之前先給trimethobenzamide來緩解副作用，記得絕對不可以使用5-HT3 antagonist來作為apomorphine vomiting的緩解和預防。

此外還會引起嗜睡或是姿勢性低血壓的副作用，因此在開始使用Apomorphine之前會先給test dose來測試他造成的姿勢性低血壓的狀態，在去評估要如何給藥。

在使用Apomorphine做注射治療的時候要交替他注射的位置。

要注意如果是嚴重肝功能不全是不可以使用的。

基本上也不會建議說使用dopamine agonist的時候突然停藥，因為突然停藥也會出現一些withdrawal syndrome看起來就很像是，cocaine withdrawal的症狀，像是焦慮、panic、憂鬱、冒汗、噁心、暈眩、drug craving的症狀。這時候處置的方式就是要趕快使用dopamine agonist。