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申論題資訊

試卷:101年 - 101春 中華民國人壽保險 理賠理論與實務#69886
科目:理賠理論與實務
年份:101年
排序:0

申論題內容

2. 下列理賠案例事實說明如下: 
I.保戶於 99/1/29 投保重大疾病/特定傷病險 100 萬,投保時針對書 面告知事項「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建 議接受其他檢查或治療?(請提供檢查報告)」勾選「否」。
 II.契約生效後,於 100/11/3 入住榮總醫院並診斷左側乳房惡性腫 瘤,於 100/11/7 出院。並在 100/11/17 提出重大疾病/特定傷病_ 癌症的理賠申請 
III.理賠部受理後並進行病歷調閱,發現保戶於投保前曾接受乳房超 音波的健康檢查,結果如下:96/12/10 及 97/08/04【 左側乳房疑 纖維腺瘤併鈣化(11 點鐘方向)】 
IV.保戶在 100/10/13 之乳房超音波的健康檢查結果:【1.左側乳房疑 纖維腺瘤併鈣化(11 點鐘方向) 】 及【2.不規則陰影 (6 點鐘方 向) 】 
V.經會核保部門,若本案保戶投保時告知健康檢查結果,則需將雙側 乳癌及其轉移之癌症批註除外。因違反告知事實明確,並已影響核 保風險評估,理賠部主張依保險法 64 條解除該保單之契約效力。 
VI.另,本案徵詢顧問醫師的醫學意見參考如下:
 A.顧問醫師 A:依臨床醫學觀點,保戶左側乳癌應與 100/10/13 乳 房超音波檢查結果有關。但若從保險醫學觀點,投保前乳房健檢 有異常(左側乳房疑纖維腺瘤併鈣化),確實需要將該風險批註, 因就再保的風險統計是有相關。 
B.顧問醫師 B: a.「左側乳房惡性腫瘤」是否與「左側乳房疑纖維腺瘤併鈣化」 (11 點鐘方向)存在因果關係? 答:無 (B) 亦或與不規則陰影 (6 點鐘方向)具有因果關係 ? 答:10/13 超音波發現 6 點鐘方向有不規則陰影,是與癌症有關。 問題: 本案理賠部主張依約解除該保單之契約效力,且本次理賠申請的疾 病與保戶未據實告知之事項具有因果關係而主張不予給付,是否於 法有據? 依目前司法實務上,法院可能的見解會是如何?