申論題

2. 針對現行「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」中，有關拒賠 或解約作業之執行方式（包含通知方式、書面應記載內容及其原因 不宜具體指陳者等）及其他配套措施之規範為何，請詳加說明。 註：拒賠或解約案件之型態
 (一)定義：
 1.形式審查拒賠件：理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明 文件或契約狀態等形式因素，即可明確判斷不符保險契約約 定之理賠要件者。
 2.實質實查拒賠件：理賠案件頇透過事故原因調查後，保險公司才得據以判斷不符保險契約約定之理賠要件者。
 （二）形式審查拒賠件
 1.申請檢附文件不全(如未提供診斷證明書)，且經保險公司要 求於一定期間內補正而未補正。
 2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍(如疾病事故申請傷 害保險金理賠、非重大疾病申請重大疾病保險金)。
 3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。
 （三）與醫療因素有關之實質審查拒賠件
 1.投保前之既往症
 2.非屬契約條款約定之手術項目
 3.屬處置而非手術
 4.門診手術
 5.非屬條款約定之特定手術項目
 6.非因意外傷害導致之殘廢或身故（如病發猝死後倒地）
 7.罹患疾病未據實告知
 （四）與醫療因素無關之實質審查拒賠件
 1.除外責任（如酒後駕騎車）
 2.不保事項（如從事汽車等之競賽或表演）
 3.須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）