試題詳解

複選題
42. 理賠審查是理賠作業的主軸，理賠人員除需熟悉理賠理論與實務，對於公司 的核保政策、商品特性、行銷體系及保全服務等作業，均應了解，方可做出 正確理賠判斷。因此，對於各種理賠給付之審查要點亦不相同。關於審查要 點，以下何者為是？
(A) 被保險人今以全身多處（部位）骨折申請住院及手術保險金給付，理 賠申請書內敘述係因車禍所致，然於 2 個月前，理賠紀錄中適有一筆 精神疾病住院給付，理賠人員即應聯想二者高度相關
(B) 受益人與被保險人之間是否需具有保險利益，保險法無規定，然若以 同居人為身故保險金受益人，理賠審查時應審慎評估
(C) 意外險理賠案件審查要點：導致意外的原因是否涉及除外責任或除外 期間，事故經過是否合理，有否涉及道德危險
(D) 被保險人於訂立契約後二年內因急性疾病身故，應與告知義務違反絕 對無涉 U60-理賠理論與實務 103 年度秋季測驗—理賠理論與實務 第 13 頁/共 15 頁