14.下列何種疾患，較少需要與外傷性腦傷（traumatic brain injury）引起的認知障礙症做鑑別診斷？
(A)頭部外傷造成的失智症
(B)人為障礙症
(C)譫妄
(D)身體症狀障礙症

這題是 112 年第二次專技高考臨床心理師「臨床心理學特論（二）」的第 14 題，考選部公布的官方標準答案確實是 (C) 譫妄。

為了釐清為什麼 DSM-5 的教科書分類與命題邏輯會把「譫妄」判定為「較少需要鑑別」的選項，我們需要從現行診斷準則的「排他性原則」與「主觀症狀重疊性」來重新解構：

DSM-5 的命題與鑑別診斷邏輯

在 DSM-5 的「神經認知障礙症（Neurocognitive Disorders, NCD）」章節中，針對外傷性腦傷（TBI）所引起的 NCD，官方在撰寫鑑別診斷指引時，邏輯主要聚焦於「如何區分外傷後的客觀認知缺損，是由結構性腦傷還是其他精神/心理因素、或前驅腦傷引起的」。

為什麼 (C) 譫妄 是標準答案（較少需要鑑別）？

• 「診斷準則本身已排除」的排他性原則：

  在 DSM-5 的神經認知障礙症核心診斷準則中，每一項（包含 TBI 引起的 NCD）都有一條鐵律：「此認知缺損不能僅發生於譫妄病程中（do not occur exclusively in the context of a delirium）」。

• 也就是說，在臨床實務上，譫妄被視為一個急性、暫時性、波動性的意識障礙。如果個案正處於譫妄狀態，我們根本不會也不可以去下 TBI 引起的 NCD 診斷。當兩者在診斷階層上具有絕對的排他性、且臨床表徵（譫妄是急性的定向感喪失與意識模糊）大不相同時，在 TBI-NCD 的專論章節中，反而較少將其列為需要拉鋸、細緻區辨的「鑑別診斷」對象。

其他選項為什麼在 DSM-5 脈絡下「更需要」鑑別？

在腦傷衡鑑中，個案常會主訴頭痛、頭暈、注意力不集中或記憶變差，這時臨床心理師最頭痛的就是要釐清這些主訴到底是不是「真的腦傷造成的退化」：

• (D) 身體症狀障礙症（Somatic Symptom Disorder）：

  這是輕度 TBI（如腦震盪後症候群 Post-concussion syndrome）在臨床上極度需要鑑別的對象。許多輕度腦傷個案在客觀的神經心理測驗上完全正常，但因為對外傷後的身體不適、疲倦、輕微忘事產生了過度的焦慮、放大與心理固著。這時必須與身體症狀障礙症進行精確鑑別，以決定治療是要走大腦復健還是心理諮商。

• (B) 人為障礙症（Factitious Disorder）：

  如前所述，TBI 通常伴隨嚴重的法律诉訟、職災理賠或免役鑑定。個案可能為了潛在利益或病人角色而主觀誇大、甚至製造認知障礙的症狀。這與 TBI 造成的真實功能減退在臨床上具有高度的症狀重疊，必須透過症狀效度測驗（SVT）進行嚴格鑑別。

• (A) 頭部外傷造成的失智症：

  必須用來鑑別個案在遭遇外傷後，其认知功能的軌跡是穩定的（符合 TBI），還是如同阿茲海默症或其他退化性大腦疾病般呈現不間斷的「進行性退化（Progressive decline）」。

? 考選部命題心法導正

• 當題目問及某一特定疾患的「鑑別診斷」時，如果某個疾病在診斷準則的字面上就已經被列為「排他條件」（如 NCD 診斷皆須排除譫妄），那麼在臨床實務指引中，它往往不會出現在該疾病的「鑑別診斷（Differential Diagnosis）」討論內文裡。

• 在輕度/中度腦傷的長期後遺症中，心理因素（身體症狀障礙症）與動機因素（人為障礙症）所造成的認知主訴，是臨床心理師最核心、也最常需要去抽絲剝繭鑑別的雜訊。