18.一位58歲男性病人，因腹痛、發燒、畏寒，至急診室求診。身體診察發現病人有黃疸且腹部鼓脹，且有shifting dullness與反彈痛（rebound pain），手部有palmar erythema與flapping tremor。經抽腹水檢查，發現腹水WBC：1,250/mm³，neutrophil 85%，lymphocyte 15%、RBC：40/mm³。下列何者為最可能之診斷？
(A)自發性細菌性腹膜炎
(B)十二指腸潰瘍合併穿孔
(C)腸套疊
(D)肝細胞癌破裂

關鍵病徵與檢查數據摘要：

• 臨床症狀：腹痛、發燒、畏寒 → 表示感染性症狀

• 體徵：

  • 黃疸、palmar erythema、flapping tremor → 提示肝硬化與肝性腦病變

  • 腹部鼓脹 + shifting dullness → 表示有大量腹水

  • 反彈痛 → 提示腹膜刺激徵（peritonitis）

• 腹水檢查結果：

  • WBC：1250/mm³，neutrophil 85% → 中性球明顯升高

  • 腹水RBC：40/mm³ → 無大量出血

✔️ 腹水中多形核白血球（neutrophil）> 250/mm³，即可診斷為自發性細菌性腹膜炎（SBP）

選項分析：

(A) 自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP）

✅ 正確

• 常見於肝硬化合併腹水病人

• 腹水細胞分析為：WBC > 500、PMN > 250/mm³ 為診斷依據

• 本例：WBC 1250，neutrophil 85%（= 約 1062/mm³）→ 明確支持 SBP

• 合併症狀如發燒、腹痛、黃疸、flapping tremor（肝性腦病變）也符合

(B) 十二指腸潰瘍合併穿孔

❌ 不符合

• 多為急性劇烈腹痛、腹膜炎、free air

• 不會有腹水中性球升高

• 無肝硬化體徵、不解釋 palmar erythema/flapping tremor

(C) 腸套疊

❌ 幼兒常見，成人極罕見

• 典型為間歇性絞痛、腸阻塞、不會有大量腹水或肝病表現

(D) 肝細胞癌破裂

❌ 通常表現為急性腹痛與腹腔出血（RBC 上升）

• 本例腹水 RBC 僅 40/mm³，不支持有明顯出血

• 雖有肝硬化背景，但沒有明確腫瘤或破裂徵象