2 一位 88 歲男性有攝護腺肥大病史，主訴近半年來體能衰退很多，身體虛弱，3 個月前曾因近乎昏厥（near syncope）送至急診處，心跳較慢約 58/min，規則，抽血發現 Na⁺ 124 mmol/L，Troponin I＜0.012 ng/mL。病人無高血壓、糖尿病、抽菸、心絞痛及呼吸困難病史，安排核子醫學掃描，心臟超音波及 24 小時心電圖檢查均正常。一個月前全身無力更加重且有嚴重便秘，又至急診，身體檢查無呼吸困難，無脫水或四肢水腫。血中Na⁺ 104 mmol/L，其他生化檢查：Cr 1.0 mg/dL，BUN 15.3 mg/dL，K⁺ 5.4 mmol/L， Ca²⁺ 2.07 mmol/L，albumin 4.7 g/dL，blood sugar 113 mg/dL。下列敘述何者錯誤？
(A)此病人住院時 serum osmolality 為 248 mOsmol/kg H₂O，urine osmolality 為 369 mOsmol/kg H₂O，因 此屬於 low osmolality 的 hyponatremia
(B)病人無 edema，為 euvolemic status，因此病因不會是心臟衰竭或肝腎病變
(C)病人 cortisol 23.3 μg/dL，ACTH 13.9 pg/mL，因此病因不是 cortisol deficiency
(D)病人 hsTSH 66.7 μIU/mL，因此病因為 hyperthyroidism

(B) 此病人的Na⁺ 104 mmol/L,為hyponatremia,
hyponatremia分成hypovolemic, euvolemic, hypervolemic.
euvolemic hyponatremia不會有edema，hypovolemic, hypervolemic則會有edema.(圖中間我用黃色框起來)

Euvolemic hyponatremia病因通常是以下6點，並無心肝腎問題，

1.malignancy在lung, brain, GI, GU

2.pulmonary: pneumonia

3.intracranial: trauma、stroke

4.drugs

5.miscellaneous: pain, nausea

6.endocrinopathies: ↑ADH activity seen in glucocorticoid deficiency

心肝腎問題引起的是hypovolemic hyponatremia 、hypervolemic hyponatremia

(可以看到在圖的兩側)

(C) (圖中間我用綠色框起來)

這病人cortisol:23.3 ACTH:13.9 cortisol並無低下，所以病因不是cortisol deficiency。→正確

(D)hsTSH正常值: 0.34-4.25 u IU/ml，這個病人66.7太高了。

hsTSH為高敏感TSH，

過高：甲狀腺功能低下→錯誤(圖中間我用紅色框起來)

過低：甲狀腺功能亢進。

(A) 正常人的serum osmolarity 275 ~ 295 mOSM/L， 隨機urine osmolarity：50 ~ 1200 mOSM/L，視水份攝取狀態而定。 這病人Na⁺ 104 mmol/L、serum osmolarity:248、urine osmolarity:369，由於urine osmolarity要看水分的攝取情形，一般來說，400以下就算偏低了。→正確

可以參考下面兩個圖

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0301/p299.html