26.一位50歲無糖尿病男性,生化檢驗結果呈現血肌酸3.5mg/dL,尿素(40.1mg/d,估算之腎絲球過濾率 20mL/min,白蛋白4.0g/dL,血鉀4.1mmol/L,血鈣2.05mmol/L,血磷4.5mg/dL,25(OH)vitamin10 ng/mL,intact parathyroid hormone 255 pg/mL。下列治療何者最優先?
(A)cinacalcet
(B)cholecaleiferol
(C)calcitriol
(D)ergocalcitriol

患者的生化檢驗結果分析：

• 血肌酸 (Creatinine) 3.5 mg/dL, 尿素 (Urea) 40.1 mg/dL, GFR 20 mL/min： 這些都表明有嚴重的腎功能不全。
• 白蛋白 (Albumin) 4.0 g/dL： 正常，無明顯營養不良。
• 血鉀 (Potassium) 4.1 mmol/L： 正常範圍。
• 血鈣 (Calcium) 2.05 mmol/L (約 8.2 mg/dL，正常範圍 8.5-10.5 mg/dL)： 偏低或接近低限，考慮到低白蛋白血症，矯正鈣後可能更低。
• 血磷 (Phosphate) 4.5 mg/dL (正常範圍 2.5-4.5 mg/dL)： 雖然在正常上限，但對於 CKD G4 患者，磷已經開始升高，需密切關注。
• 25(OH)vitamin D (25-羥基維生素 D) 10 ng/mL (正常範圍 30-100 ng/mL)： 嚴重不足/缺乏。
• intact parathyroid hormone (iPTH) 255 pg/mL (正常範圍 10-65 pg/mL)： 顯著升高 (繼發性副甲狀腺機能亢進)。

治療選項分析：

這位患者最突出的問題是嚴重的維生素 D 缺乏 (10 ng/mL) 和由此導致的繼發性副甲狀腺機能亢進 (iPTH 255 pg/mL)，以及偏低的血鈣。慢性腎臟病患者由於腎臟活性維生素 D (1,25(OH)2D，即 Calcitriol) 合成減少，會導致血鈣下降和 iPTH 升高，形成一個惡性循環。而維生素 D 缺乏又會進一步加劇這個問題。

• (A) Cinacalcet (擬鈣劑)： 用於治療繼發性副甲狀腺機能亢進，它能增加副甲狀腺細胞對血鈣的敏感性，從而抑制 iPTH 分泌。但通常在活性維生素 D 治療效果不佳或鈣磷乘積過高時才考慮使用。 目前患者血鈣偏低，直接使用 Cinacalcet 可能會加重低血鈣。
• (B) Cholecalciferol (維生素 D3，非活性維生素 D)： 這是補充維生素 D 缺乏的首選。它需要肝臟和腎臟進一步代謝才能轉化為活性形式。對於腎功能不全的患者，將 Cholecalciferol 轉化為活性維生素 D 的能力受損。然而，它能補充體內的 25(OH)D 儲備，對於嚴重的維生素 D 缺乏仍是重要的基礎治療。但對於糾正 CKD 相關的骨礦物質代謝紊亂，更有效的是活性維生素 D。
• (C) Calcitriol (骨化三醇，活性維生素 D3)： 這是活性形式的維生素 D，不需要腎臟進一步活化。它能直接提高血鈣、抑制 iPTH 分泌，是治療 CKD 相關繼發性副甲狀腺機能亢進和改善鈣磷代謝紊亂的首選藥物。考慮到患者嚴重的 iPTH 升高、維生素 D 缺乏和偏低的血鈣，Calcitriol 是最能直接解決這些核心問題的藥物。
• (D) Ergocalcitriol (維生素 D2，非活性維生素 D)： 類似於 Cholecalciferol，也是非活性維生素 D，需要腎臟活化。在許多國家，Cholecalciferol 更常用於維生素 D 缺乏的補充。

最優先的治療策略：

這位患者最迫切需要解決的是嚴重的 25(OH)D 缺乏和繼發性副甲狀腺機能亢進。鑑於其腎功能不全，補充活性維生素 D (Calcitriol) 是最直接且有效的辦法。Calcitriol 可以直接作用於腸道增加鈣吸收，作用於骨骼調節骨代謝，並直接抑制副甲狀腺素的分泌，從而改善血鈣和 iPTH 的異常。

雖然 25(OH)D 缺乏也很嚴重，但對於 CKD 患者，由於腎臟活化功能不足，單獨補充非活性維生素 D (如 Cholecalciferol 或 Ergocalcitriol) 的效果可能不如 Calcitriol 顯著，特別是在糾正 iPTH 升高和改善鈣磷代謝方面。因此，Calcitriol 是最優先且直接的治療選擇。

因此，最優先的治療是 (C) Calcitriol。