37.有關孕婦併有主動脈狹窄（aortic stenosis）的敘述，下列何者錯誤？
(A)懷孕時因為心血管的前負荷（preload）下降，孕婦症狀會變嚴重
(B)對於沒有症狀的孕婦，不需要做任何治療
(C)對於有症狀的孕婦，建議以氣球擴張術（balloon valvotomy）治療
(D)若是嘗試陰道生產時，待產時建議注意輸液量不能過少，生產時建議使用產鉗或真空吸幫助生產

正確答案應該是A

(A) 懷孕時因為心血管的前負荷（preload）下降... 這句話的邏輯與生理學事實完全相反。在正常的懷孕過程中，母體的血漿容積（Plasma volume）會大幅增加約 40% 至 50%，這意味著心臟的前負荷（Preload）是顯著上升的，而非下降。 主動脈狹窄的孕婦之所以症狀會變嚴重，是因為狹窄的瓣膜導致「固定心輸出量（Fixed cardiac output）」。當孕期增加的血液（高前負荷）回流至左心室，卻無法順利通過狹窄的主動脈瓣打出去時，會造成左心室舒張末期壓力上升，血液回堵至肺部，進而引發肺水腫和呼吸喘。同時，孕期周邊血管阻力（後負荷，Afterload）會下降，若心輸出量無法代償性增加，容易導致嚴重的低血壓甚至暈厥。

正確選項分析與易混淆觀念（鑑別診斷的盲點）：

• (B) 對於沒有症狀的孕婦，不需要做任何治療： 這是正確的處置原則。輕度或無症狀的主動脈狹窄孕婦通常能順利度過孕期，僅需採取保守治療與密切的臨床及超音波監測。

• (C) 對於有症狀的孕婦，建議以氣球擴張術（Balloon valvotomy）治療： 這是正確的介入時機。若孕婦出現嚴重心臟衰竭症狀且藥物控制不良，為了避免開心手術（瓣膜置換）在孕期帶來的極高胎兒死亡率，經皮主動脈瓣氣球擴張術是過渡至生產的有效且相對安全的選擇。

• (D) 待產時注意輸液量不能過少，生產時建議使用產鉗或真空吸： 這是最容易搞混且極為重要的臨床觀念。

  • 反面思考： 許多人會誤以為心臟衰竭就要嚴格限水。然而，主動脈狹窄的心臟**高度依賴前負荷（Preload-dependent）**來撐開狹窄的瓣膜以維持心輸出量。若輸液過少（低血容），心輸出量會驟降，導致產婦休克及胎兒窘迫。

  • 為何要用產鉗/真空吸： 為了避免產婦在第二產程進行「閉氣用力（Valsalva maneuver）」。閉氣用力會使胸腔內壓大增，阻礙靜脈回流（前負荷急降），這對主動脈狹窄患者是致命的，極易引發急性心輸出量衰竭和暈厥。因此，應以器械輔助縮短產程。

Gewarges, Mena et al. “Caring for Two: Management of the Critically Ill Cardiac Patient During Pregnancy.” JACC. Advances vol. 4,10 Pt 1 (2025): 102037. doi:10.1016/j.jacadv.2025.102037

Summary of the Management of Valvular Heart Disease in Pregnancy