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112年 - 112 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗:保險法規#116608

科目:人壽保險管理學會◆保險法規 | 年份:112年 | 選擇題數:50 | 申論題數:0

試卷資訊

所屬科目:人壽保險管理學會◆保險法規

選擇題 (50)

1. 甲以自己為被保險人向乙保險公司投保醫療險,契約約定:「所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者。」。嗣後,甲因為精神疾病而經醫生診斷有以日間住院(此日間留院係提供病人於白天連續一段時期至醫院接受精神醫療與復 健治療)治療之必要,故甲於醫院受有一定期間之日間留院治療,惟乙拒絕理賠認此並非「住院」,拒絕給付保險金。關於日間住院(日間留院)究竟是否為所謂之「住院」,保險公司得否理賠,請問下列敘述何者正確? (A) 日間住院與正常住院之功能、目的相同,且縱使是否相同確有疑義,亦應做利於被保險人之解釋,故日間留院屬住院,乙應給付保險金 (B) 所謂住院,依其文義乃需因診療、休息之需而入住醫院,於此起居而暫時以之為家,故於醫院短暫停留未過夜之日間住院,並非住院,故乙不須給付保險金 (C) 按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字; 惟「全日住院」與「日間住院」(日間留院)之文義顯然不同,故乙不須給 付保險金 (D) 基於對價衡平原則,保險人保費費率之訂定係依大數法則計算而得,而其參考數據乃衛生署(醫療業主管機關)就各疾病發生及須住院治療之每年統計年報而訂定,該統計年報中系將日間留院歸類於門診當中,住院及出院部分則不包括日間留院,故保險業核定住院保費利率時,並未將日間留院之風險包括於住院之保費精算中,自不應為理賠範圍

申論題 (0)