17.6個月大男嬰因泌尿道感染合併敗血症，之後安排VCUG（Voiding cystourethrogram）檢查結果如附圖。下列 敘述何者錯誤？

(A)要進一步做鎝-99m-DMSA腎皮質掃描
(B)要考慮是因膀胱異常導致的次發性（Secondary）膀胱輸尿管逆流
(C)要立即接受手術矯正治療
(D)要排除病人是否有合併Sacral agenesis, occult spinal dysraphism

影像與病例分析

這名 6 個月大的男嬰因泌尿道感染合併敗血症安排 VCUG，影像中呈現幾個非常典型的特徵：

1. 後尿道極度擴張 (Dilated posterior urethra)： 這是影像中最關鍵的發現。

2. 膀胱壁嚴重不規則、小樑化 (Trabeculated bladder)： 呈現類似「聖誕樹 (Christmas tree)」的形狀，表示膀胱長期處於高壓狀態而產生代償性肥厚。

3. 單側嚴重的膀胱輸尿管逆流 (Vesicoureteral reflux, VUR)： 左側輸尿管嚴重擴張且腎盂積水。

綜合「男嬰」加上「擴張的後尿道」與「小樑化的膀胱」，最主要的診斷是後尿道瓣膜 (Posterior Urethral Valve, PUV) 造成的膀胱出口阻塞 (Bladder Outlet Obstruction, BOO)。

選項解析

• (A) 要進一步做鎝-99m-DMSA腎皮質掃描：敘述正確。 病人有嚴重的泌尿道感染（甚至敗血症）且合併明顯的膀胱輸尿管逆流。DMSA 掃描是評估急性期腎臟發炎程度、後續腎皮質結痂 (Renal scarring) 以及計算兩側腎臟分量功能 (Differential renal function) 的黃金標準檢查。

• (B) 要考慮是因膀胱異常導致的次發性（Secondary）膀胱輸尿管逆流：敘述正確。 病人的 VUR 並非原發性輸尿管膀胱交界處發育不良，而是因為後尿道瓣膜阻塞，導致膀胱內壓力極高，進而破壞了抗逆流機制所引起的「次發性」逆流。

• (C) 要立即接受手術矯正治療：敘述錯誤。 對於 PUV 合併敗血症的嬰兒，「立即」的處置絕對不是進行重大的手術矯正（例如輸尿管重新植入術或立即開刀）。

  1. 初期處置： 應先放置尿管（或恥骨上膀胱造廔）引流尿液以減壓，並給予抗生素治療敗血症，穩定生命徵象與電解質。

  2. 後續治療： 待感染控制且狀況穩定後，再進行內視鏡後尿道瓣膜切除術 (Endoscopic valve ablation)。

  3. 關於逆流 (VUR)： 次發性的 VUR 在解除瓣膜阻塞（壓力下降）後，有相當高的比例會自行緩解，因此絕對不需要立即對 VUR 進行手術矯正，而是採用保守觀察與抗生素預防。

• (D) 要排除病人是否有合併 Sacral agenesis, occult spinal dysraphism：敘述正確。 影像中出現嚴重小樑化的「聖誕樹膀胱 (Christmas tree bladder)」，這也是神經性膀胱 (Neurogenic bladder) 的典型表現。雖然此案例因後尿道擴張強烈指向 PUV，但在臨床診斷上，遇到這類膀胱病變時，常規必須將潛在的神經管缺損（如薦骨發育不全、隱性脊柱裂）列入鑑別診斷並予以排除。