35. 下列何者「不屬於」理賠系統刻不容緩而應予以解決的課題？
(A) 理賠手冊的訂定
(B) 檢警單位的連線
(C) 容忍(堪忍)的惡意理賠
(D) 早期理賠預警系統的建立

1. 老王的太太於 101 年 10 月 23 日以老王為被保險人，向保險公司投保 新台幣 100 萬的終身壽險，當時因手頭不便並未同時繳費，約定核保 通過後再補繳，10 月 31 日核保通過後，通知繳費，老王太太在 11 月 1 日繳交保險費，保險公司於 101 年 11 月 5 日承保並寄發保單。誰知 老王竟已於 101 年 10 月 30 日晚上，即不幸發生車禍身亡，請問下列 敘述何者正確？ (A) 保險公司同意承保後，保單生效日會回溯到要保日，也就是 10 月 23 日是此保單的生效日，所以 10 月 30 日發生的死亡事 故，因保單已經生效，故保險公司應負保險責任 (B) 因本件保單於保險公司做成核保決定前即已發生保險事故， 依現行示範條款之規定，保險公司仍應負給付身故保險金之 責任 (C) 因本件保單並無違反告知事項或逆選擇之風險，故保險公司 應於扣除短期保費後予以理賠身故保險金 (D) 保險公司同意承保後，保單生效日會回溯到繳費日，也就是 11 月 1 日是此保單的生效日，所以 10 月 30 日發生的死亡事 故，因保單尚未生效，故保險公司不負保險責任

2. 試問下列敘述何者「正 確」？ (A) A 公司得主張老李違反告知，解除所有契約(含壽險主約、癌 症險附約及住院日額醫療險附約) (B) A 公司得主張老李違反告知，解除壽險主約及癌症險附約 (C) A 公司得主張老李違反告知，解除壽險主約及住院日額醫療險 附約 (D) A 公司得主張老李違反告知，惟僅得解除壽險主約

3. 同上題，有關癌症險附約及住院日額醫療險附約之理賠處理下列敘述 何者「正確」？ (A) 癌症險附約仍為有效，且 A 公司仍應負給付癌症險附約保險 金之責 (B) 癌症險附約自始無效，且 A 公司不負給付癌症險附約保險金 之責 (C) 住院日額醫療險附約自始無效，且 A 公司無須負給付住院日 額醫療保險金 3 萬元之責 (D) 住院日額醫療險附約仍為有效，且 A 公司仍應負給付住院日 額醫療保險金 3 萬元之責

4. 老陳的太太於 101 年 9 月 1 日以老陳為被保險人，向 A 保險公司投保 新台幣 100 萬的終身壽險，並附加 30 萬的重大疾病險附約。若老陳於 101 年 11 月 5 日始發現自己口腔有腫塊而就醫，於 101 年 11 月 8 日經 切片檢查報告確定罹患口腔癌，於 101 年 11 月 11 日至 101 年 11 月 25 日住院並接受手術治療。則下列敘述何者「正確」？ (A) 若重大疾病險附約之等待期約定為 30 日，則 A 公司不負給付 重大疾病保險金 30 萬元之責，重大疾病險附約視為自始不生 效力，A 公司須退還重大疾病險附約保費 (B) 若重大疾病險附約之等待期約定為 90 日，則 A 公司不負給付 重大疾病保險金 30 萬元之責，惟重大疾病險附約仍有效力 (C) 若重大疾病險附約之等待期約定為 90 日，則 A 公司不負給付 重大疾病保險金 30 萬元之責，重大疾病險附約視為自始不生 效力，A 公司須退還重大疾病險附約保費 (D) 若重大疾病險附約之等待期約定為 90 日，則 A 公司不負給付 重大疾病保險金 30 萬元之責，重大疾病險附約視為自始不生 效力，A 公司無須退還重大疾病險附約保費

5. 老王於 100 年 1 月 1 日向 A 保險公司投保新台幣 100 萬的終身壽險。 101 年 6 月 1 日因經濟困難無法繳交續期保費，致使保單停效，其後於 101 年 12 月 5 日完成保單復效。之後老王因經商失敗，背負大額負債， 於經濟及精神雙重壓力下，不幸於 102 年 1 月 25 日留下遺書服毒自殺。 受益人辦好老王的後事後，檢具必要文件申請理賠，A 公司理賠應如何 處理？ (A) 被保險人自保單訂立日起已逾兩年而自殺，A 公司仍應負給付 壽險身故保險金之責 (B) 被保險人自保單復效日起未逾兩年而自殺，A 公司無須負給付 壽險身故保險金之責 (C) 若老王因自殺未遂而致成全殘，則無除外責任條款之適用，A 公司仍須負給付壽險全殘保險金之責 (D) 保單停效期間未逾 6 個月，A 公司不得主張拒絕復效，故 A 公 司仍應負給付壽險身故保險金之責

6. 試就下列案例事實：「某日夜間武松路過景陽崗，當酒館老闆告知武松 景陽崗上有老虎，因天色已晚，要求武松暫且住一晚，隔天再夥同其 他客商結伴過崗，武松其實並不相信，認為有老虎的說法，不過是個 留客過夜的商業手段；及至喝了十八碗酒，趁著酒意走到崗中的山神 廟，看到官方的告示，才知道崗上真的有老虎，武松本想回酒館的， 但又怕老闆及其他的客戶訕笑，所以只好硬著頭皮上景陽崗，嘴裡嘟 嚷著『怕甚麼鳥！且只顧上去看怎地！』不料武松真的遇上老虎，而 且不幸被老虎給咬死。」研判理賠應如何處理武松所投保之傷害險？ (A) 武松之行為屬於故意行為而不賠 (B) 武松之工作應屬於兼任獵人之工作，故應予以比率理賠 (C) 武松之工作應屬於兼任獵人之工作，屬於拒保之職業類別， 故應予以拒賠 (D) 武松之行為不屬於故意行為，保險公司仍應予以理賠

7. 某甲於 100 年 12 月 1 日向 A 保險公司投保新台幣 100 萬的意外傷害保 險，並附加每日 2,000 元的意外住院日額險附約及 5 萬的實支實付型 意外醫療險附約。某甲於 101 年 10 月 6 日因跌倒致右手橈骨完全骨折， 在醫院做完骨折固定並住院七天後即返家休養，其後持續在住家附近 之國術館自費門診，前後共二十次，其醫療費用共計 7 萬元，試問下 列理賠處理何者為是？(橈骨骨折別日數為 28 天) (A) A 公司應理賠意外住院日額保險金 14,000 元 (B) A 公司應理賠意外住院日額保險金 14,000 元及骨折未住院保 險金 21,000 元 (C) A 公司應理賠意外住院日額保險金 14,000 元、骨折未住院保 險金 21,000 元及意外醫療實支實付保險金 5 萬元 (D) A 公司應理賠意外住院日額保險金 14,000 元、骨折未住院保 險金 21,000 元及以 65%計算之意外醫療實支實付保險金 32,500 元

8. 依照自 101 年 7 月 1 日起修正實施之「住院醫療費用保險單示範條款 （實支實付型）」的規定，下列何項被保險人住院期間內所發生之費用， 保險公司「不」負給付之責？ (A) 血液（非緊急傷病必要之輸血） (B) 來往醫院之救護車費 (C) 指定醫師 (D) 醫師指示用藥

9. 20 歲的被保險人甲於投保終身醫療險一年後，因腦部動靜脈血管畸形 瘤住院治療，此疾病為先天性疾病，惟甲於投保前無任何保前病徵或 求診病歷，則下列敘述何者「正確」？ (A) 要保人若為甲父，而要保人並不知悉甲有此疾病，但因衡量 保險契約為「最大善意契約」，保險公司仍可主張解除契約 (B) 保險公司可以主張該疾病因屬先天性疾病，性質上於投保前 即有潛在病因，故為保前疾病，依保險法第１２７條規定， 不負給付責任 (C) 因被保險人於投保前無任何發病的病癥，依保險法第１２７條 之意旨，保險公司應負給付責任 (D) 若甲於投保前即曾因該疾病就醫求診，故為投保前疾病，保險 公司可主張保險法第 51 條契約無效之規定

10. 下列有關「住院醫療費用保險金」之敘述何者「正確」？ (A) 不論成藥、選擇性用藥或是醫師指示用藥，只要是被保險人 於住院期間所購買，保險公司均應給付 (B) 只要是必要性用藥，即使被保險人於住院期間內一次購買治 療其傷病之醫師指示用藥一年份，保險公司亦應依約給付 (C) 只要是必要性用藥，即使被保險人係於出院後回診時所購買 之醫師指示用藥，保險公司亦應依約給付 (D) 理賠實務上，針對被保險人於住院期間所購買，做為出院後 至下次回診前之必要用藥，保險公司均會予以給付

115年 - 115 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#138292

114年 - 114 中華民國人壽保險管理學會_秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#131433

114年 - 114 中華民國人壽保險管理學會_春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗：理賠理論與實務#126244

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