48.有關疼痛之處置，下列何者正確？
(A)acute cancer pain crisis應視為急症，須以morphine或等效narcotic analgesics處置
(B)acute cancer pain crisis應視為急症，須立即依WHO止痛三階段開始使用non-opioid類止痛劑治療
(C)non-cancer chronic pain應優先以narcotic analgesics治療，且應使用長效劑型以達長時間控制
(D)chronic cancer pain長期使用opioid者，考慮副作用以及成癮性，可以opioid agonist-antagonist 如 buprenorphine作為突破性疼痛治療

1. 為什麼 (A) 是對的？ (B) 錯在哪裡？（癌症疼痛危機）

• 情境： 當病人發生「急性癌症疼痛危機 (Acute cancer pain crisis)」時，代表他的疼痛指數極高（通常是 7-10 分的重度疼痛），這在臨床上屬於醫療急症。

• 正確做法 (A)： 面對這種痛到打滾的急症，我們不能慢慢來。必須立刻使用強效的鴉片類止痛藥（如靜脈注射 Morphine）把疼痛壓制下來，讓病人恢復平靜。

• 錯誤迷思 (B)： 雖然世界衛生組織 (WHO) 有提出「止痛三階梯 (Analgesic Ladder)」，建議從非鴉片類 $\rightarrow$ 弱效 $\rightarrow$ 強效慢慢往上爬。但是！對於「重度疼痛」或「急性痛」，我們應該搭「電梯 (Elevator)」直達第三階，直接給予強效鴉片類藥物。如果照著 (B) 的說法，從非鴉片類（如普拿疼或 NSAIDs）開始給，病人絕對會痛到崩潰，這在醫療倫理與實務上都是不被允許的。

2. 為什麼 (C) 是錯的？（非癌症慢性痛）

• 選項說法： 非癌症的慢性痛應「優先」以麻醉性止痛藥治療。

• 正確觀念： 完全相反！對於「非癌症的慢性疼痛 (Non-cancer chronic pain)」（例如：退化性關節炎、坐骨神經痛、慢性下背痛），目前的國際指引極度不建議把鴉片類藥物當作第一線用藥。

• 原因： 長期使用會帶來嚴重的成癮性、耐受性，甚至可能引發「鴉片類藥物引起的痛覺過敏 (OIH)」。這類疼痛應該優先使用物理治療、NSAIDs、普拿疼，若是神經痛則優先使用抗癲癇藥 (Gabapentin) 或抗憂鬱藥 (SNRI)。

3. 為什麼 (D) 是錯的？（致命的藥理學陷阱）

• 選項情境： 病人已經「長期使用 opioid」了，發生突破性疼痛 (Breakthrough pain) 時，給他 Buprenorphine。

• 致命錯誤： 這是一個大禁忌！長期使用純鴉片促效劑 (Pure agonist，如嗎啡、Fentanyl) 的病人，身體已經產生了依賴性。Buprenorphine 是一種部分促效劑/拮抗劑 (Mixed agonist-antagonist)。

• 後果： 如果你把 Buprenorphine 打進這個病人的體內，它會把受體上的嗎啡「踢走（拮抗）」，但自己產生的止痛效果又很弱。結果就是：病人不僅疼痛瞬間爆發，還會立刻引發極度痛苦的**「急性戒斷症狀 (Precipitated withdrawal)」**。

• 正確做法： 面對突破性疼痛，應該給予**「短效/速效的純鴉片促效劑 (Short-acting pure agonist)」**，例如口服速效嗎啡滴劑 (Morphine oral solution) 或 Fentanyl 舌下錠。