70.下列何者與warfarin併用時，會取代warfarin之protein binding且抑制warfarin的代謝，增加出血風險？
(A)sulfamethoxazole
(B)acetazolamide
(C)diazepam
(D)furosemide

? 破題關鍵：Sulfamethoxazole 的「雙重絞殺」

Sulfamethoxazole（通常與 Trimethoprim 結合成大名鼎鼎的抗生素 Bactrim / Baktar）是 Warfarin 最害怕的剋星之一。

• ? 第一拳（搶蛋白質位子）： Sulfamethoxazole 本身是一個高蛋白結合率的藥物。它一進到血液，就會把原本乖乖坐在白蛋白上的 Warfarin 踹下來，導致血液中具有活性的**「游離態（Free form）Warfarin」瞬間暴增**。

• ? 第二拳（封死代謝通道）： 這是最致命的一擊！Warfarin 裡面最具抗凝血活性的「S-型 Warfarin」，主要仰賴肝臟的 CYP2C9 酵素來代謝。而 Sulfamethoxazole 剛好是 CYP2C9 的強效抑制劑！

結局： 游離態的 Warfarin 變多了（藥效增強），結果肝臟的代謝通道又被堵死（排不出去）。這會導致病人的 INR 數值直線狂飆，面臨極高的大出血甚至致死風險！

? 陷阱大解密：為什麼高達 24% 的人錯選 (C)？

你看長條圖，有將近四分之一的人選了 (C) diazepam，我們來破解這個迷思：

• 為什麼被騙： Diazepam（BZD 類鎮靜安眠藥）也是鼎鼎有名的高蛋白結合率藥物，所以很多考生記得它會跟別人「搶位子」。

• 為什麼不能選： 單純的蛋白質取代（搶位子）其實沒那麼可怕！因為當游離態藥物變多時，進入肝臟代謝的速度通常也會跟著變快，身體會自己達到新的平衡。Diazepam 並沒有強烈抑制 CYP2C9 的能力，所以它少了那「致命的第二拳」，在臨床上並不會像 Sulfamethoxazole 那樣造成嚴重的大出血危機。

? 考場與臨床萬用速記：Warfarin 的「FAB-4 四大寇」

未來在藥局或病房，只要看到病人吃 Warfarin，又被開了下面這四種藥，請立刻啟動最高警戒（通常需要預防性調降 Warfarin 劑量並密集測 INR）：

? Fluconazole（抗黴菌藥）：強效 CYP2C9 抑制劑。 ? Amiodarone（抗心律不整藥）：多重 CYP 抑制劑。 ? Bactrim (Sulfamethoxazole + Trimethoprim)：雙重打擊（本題主角）！ ? Metronidazole（抗滴蟲/厭氧菌藥）/ Macrolides（巨環類抗生素）：酵素抑制劑。