103年 - 103春中華民國人壽保險理賠理論與實務#69422

科目：理賠理論與實務 | 年份：103年 | 選擇題數：50 | 申論題數：0

試卷資訊

所屬科目：理賠理論與實務

選擇題 (50)

1. 下列關於理賠人員對各險種的認知敘述，何者為是？ (A) 壽險給付，著重在要保時的據實說明是否確實 (B) 所有意外事故都會有明確的外部表徵 (C) 癌症險、重大疾病險、失能險著重在保險法第 127 條的援用，即訂定保險契約時已在疾病或妊娠中 (D) 單純的醫療費用補償性質的保單，它較適於援引保險法第 64 條，因其與投保前的既往症有極大的關聯

2. 下列關於「除外的危險」及「舉證責任」之敘述，何者正確？ (A) 健康險將「美容」予以除外，是故，因受意外傷害而行恢復功能之美容，即應予除外 (B) 檢察官以其職權所為之司法相驗結果可以做為舉證時的唯一證物 (C) 重大疾病保單將「性病」列為除外，乃係排除須賴特別費率或核保技術克服的危險 (D) 司法院院字第 2269 號解釋，略為：在消極的確認之訴，應由被告就其存在負舉證責任

3. 對重大疾病的定義，眾多專家的觀點逐漸一致，而認為應有以下的特點及特徵： (A) 嚴重性、單純性、社會性 (B) 嚴重性、複雜性、社會性 (C) 普遍性、單純性、社會性 (D) 嚴重性、複雜性、家庭性 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 3 頁/共 15 頁

4. 按住院醫療保險單示範條款(實支實付型)第二條定義：本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。依此條文定義，下列敘述何者正確： (A) 理賠個案以自費住院向保險公司申請住院給付，即應解為無住院必要 (B) 中醫醫院之住院不在給付範圍 (C) 所稱「住院」係指必須二十四小時留待院中 (D) 日間住院在住院醫療險是否應予給付，各方見解不一。壽險公會已提案修改保單示範條款，未來壽險業可發行「不賠」或限額賠日間住院的醫療險

5. 按保險業招攬及核保理賠辦法第十三條第一款規定，保險業理賠人員，應具備「國內外大專以上學校或具有同等學歷，曾修習保險相關學科合計一百二十小時以上，並實際協助處理理賠業務四年以上，而其中至少一年係在國內從事者。」觀此規定，理賠人員應具有二項職能： (A) 金融與法律 (B) 保險與法律 (C) 專識與經驗 (D) 通識與經驗

6. A 欲與友人集資成立人壽保險公司，主要業務來源為保經代公司。規劃初期，A 徵詢您關於理賠組織的看法。您應該建議採行何種劃分標準？ (A) 客戶別部門 (B) 產品別部門 (C) 地區別部門 (D) 功能別部門 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 4 頁/共 15 頁

7. 保險單示範條款為理賠人員審查案件時非常重要的依據。請從下列四選項中選出不正確之敘述： (A) 銷售保險商品所使用之商品說明廣告或文宣是否也屬於保險契約的構成部份。理賠審核時，應查證有無銷售文宣之存在，以確認保險契約之內容是否符合消保法第 22 條之規範 (B) 保險單之交付只是承保的憑證，並無關契約之成立 (C) 保險費之交付為保險契約之生效要件 (D) 司法判決指出，人壽保險之告知僅要保人負有告知義務

8. 人身保險的理賠調查，是輔助理賠審核的必要手段。關於各種理賠申請案之調查，下列何者不正確？ (A) 被保險人死亡案件的調查特性是：死亡原因不明確、投保金額高、事故日與投保始期非常接近 (B) 傷害事故若是發生在居家或是偏遠地區，隱匿真實事故的機率比較高，這類案件，建議先進行現場調查，再進行問卷調查 (C) 關於醫療險之調查，理賠調查實務應是從臨床醫學的角度進行評估 (D) 專案調查，主要是指：高額理賠、保險詐欺與可能涉及申訴或訴訟的爭議案件

9. 影響健康保險的危險因素，有醫學相關因素及非醫學相關因素。下列何者為非醫學相關因素？ (A) 既往病史 (B) 家族病史 (C) 生活習慣 (D) 性別

10. 健康保險所承保的疾病通常須具備三條件，但下列何者不包含在內： (A) 內發原因 (B) 非先天之原因 (C) 自然現象 (D) 偶發性原因

11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 5 頁/共 15 頁 11. 下列關於保險詐欺之防制作為，何者不正確？ (A) 保險公司通常透過危險選擇及核保的手段進行承保風險的控制 (B) 徵信人員之徵信屬於第三次選擇 (C) 理賠是防制保險詐欺的重要關鍵環節 (D) 應用收費體系進行二次生存調查

12. 下列對於各險種之核保注意事項，何者不正確： (A) 健康險有時加費不能對某些疾病的風險進行準確的評估，但又無須完全拒保，就可以使用除外條款 (B) 日額型住院醫療健康保險，於每日額醫療總額不宜超過被保險人每日薪資的 70% (C) 大多數重大疾病保險所保障的特點，都是非常高的最初死亡率和首次罹病存活後而提高的額外死亡率 (D) 台灣地區癌症理賠約佔所有重大疾病理賠的七至八成

13. 下列關於失能險的核保注意事項之敘述，何者不正確： (A) 要保書內職務名稱重於工作內容 (B) 健康情況會隨年齡增加而變差 (C) 充分合理的財務證明，對於核保人員防止超額失能保險和道德危險是至關重要的 (D) 職業分為不同的類別，以反映出不同的風險等級

14. 關於理賠申訴之處理，請就下列選項中選出錯誤敘述： (A) 為符合保險局的相關規定，各保險公司均設有保險申訴委員會的組織，該組織置召集人一人，由協理級以上人員擔任 (B) 保險申訴委員會成員應由原處理部室以外的人員組成 (C) 保險申訴委員會組織層次須超乎原處理部室以上 (D) 每半年將保戶申訴案件依險別、性質及處理結果作統計分析 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 6 頁/共 15 頁

15. 因保險爭議而生之申訴類別，有「業務員招攬問題」、「契約核保問題」、「理賠給付問題」、「契約保全服務問題」、「保費收費問題」、「商品條款及法規問題」及「其他問題」。下列何者為「理賠給付問題」？ (A) 違反告知拒賠、紅利給付、職業類別爭議 (B) 等待期之爭議、殘廢等級認定、事故發生原因認定 (C) 續保作業瑕疵、未經法定代理人同意、事故發生原因認定 (D) 醫療單據認定、商品宣導不實、理賠金額不滿

16. 法院之管轄，指依法律之規定，將一定之訴訟事件分配於各法院之標準。請就下列四選項中選擇不正確之敘述： (A) 因土地標準而定者，為土地管轄；依事件之種類而定者，為職務管轄 (B) 訴訟以被告住所地之法院管轄為原則 (C) 公法人之普通審判籍，依現行規定，由其公務所所在地之法院管轄 (D) 對於私法人或其他得為訴訟當事人之團體之訴訟，由其主事務所或主營業所所在地之法院管轄

17. 下列所述民事訴訟原則，何者不正確： (A) 當事人、訴訟標的及應受判決事項之聲明為訴之三要素 (B) 為防止人民任意訴訟，因此，民事訴訟程序採有償主義 (C) 調解，係指法院依當事人之聲請，於起訴前就兩造間之民事法律關係爭執，從中調停排解，促使兩造達成協議以避免訴訟之程序 (D) 小額訴訟係指訴訟標的金額或價額在五十萬元以下者

18. 關於理賠訴訟中常用之證據，下列何者不正確： (A) 相驗屍體證明書中的「死亡方式」、「死亡原因」於理賠訴訟較有影響 (B) 法院筆錄較客觀中立 (C) 勘驗，指法院以五官作用於訴訟程序中，因觀察事實而檢驗某物體之行為；故勘驗以物為限 (D) 目擊者為人證，如有多位目擊者，應一併傳訊，並隔離訊問 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 7 頁/共 15 頁

19. 因爭議訴訟個案研究之論述，下列何者錯誤？ (A) 被保險人飲酒後駕車致成死亡，在解釋「直接因下列事由致成死亡」，高等法院見解不被最高法院接受 (B) 大法官會議第 576 號解釋「人身保險契約………自不受保險法關於複保險法相關規定之限制」是故，人身保險之人壽、傷害、健康及年金保險，均無複保險之適用 (C) 金管會認定之「保險期間」即為「有效期間」 (D) 最高法院於民國 86 年 11 月 5 日 86 年度第九次民事庭會議中做成決議，略謂保險法第 64 條規定應排除民法第 92 條規定之適用

20. 依「投資型人壽保險商品死亡給付對保單帳戶價值之最低比率規範」投資型人壽保險死亡給付對保單帳戶價值之比率，應於要保人投保及每次繳交保險費時符合下列規定，何者為是： (A) 被保險人之到達年齡在四十歲以下者，其比率不得低於百分之一百三十 (B) 被保險人之到達年齡在四十一歲以上、七十歲以下者，其比率不得低於百分之一百二十 (C) 被保險人之到達年齡在七十一歲以上者，其比率不得低於百分之一百一十 (D) 被保險人之到達年齡在七十一歲以上者，其比率不得低於百分之一百一十五

21. 關於年金之給付，下列敘述何者為是： (A) 變額年金，隨著物價或其他經濟指標變動之年金 (B) 即期年金無年金之基金累積期 (C) 遞延年金亦有採一次繳付年金保費 (D) 隨著物價或其他經濟指標之變動而給予固定變動率之年金，是為定額年金 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 8 頁/共 15 頁

22. 關於傷害保險，下列何者錯誤？ (A) 意外傷害醫療保險金之給付可分為「實支實付型」與「日額型」 (B) 自 2006 年 10 月起適用新定義的殘廢等級表，對於在 2006 年 10 月以前生效且持續有效的契約，保險公司應從新從優，選擇對保戶有利之理賠方式 (C) 旅行傷害保險通稱旅行平安保險，其係行程保單 (D) 團體傷害保險單示範條款所稱之「團體」是指具有五人以上且非以購買保險為目的而組成者

23. 關於殘廢保險金的給付，下列何者錯誤？ (A) 失明係指視力永久在萬國視力表零點零二以下而言 (B) 喪失言語機能係指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者 (C) 殘廢等級表修訂後，由原來之 6 級 28 項，增加為 11 級 75 項 (D) 被保險人於事故日一百八十日後致成殘廢，如能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，保險人仍應負給付保險金之責

24. 甲向 A 保險公司投保(附加)實支實付型住院醫療保險，限額為 30000 元，並以全民健康保險之保險對象身分承保。條款約定，被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之 65%給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。其後甲因受意外傷害而自費住院，醫療費用共 70000 元。試問 A 保險公司應如何給付： (A) 因係自費住院，故不予給付 (B) 19500 元 (C) 70000 元 (D) 30000 元

25. 下列何者非為住院醫療費用保險之給付範圍： (A) 安胎 (B) 懷孕相關疾病 (C) 因醫療行為所必要之流產 (D) 醫療行為必要之剖腹生產 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 9 頁/共 15 頁

26. 傷害保險係以被保險人之職業及職務為決定費率之主要基礎，所謂職業係指為謀生而從事之工作或事務。被保險人如因變換工作或職務，下列敘述何者正確？ (A) 變換工作或職務時即應通知 (B) 被保險人未離開原職，僅於業餘兼事他業，而後者危險增加者，無須通知保險人 (C) 被保險人離開一職而另就一職，而二者危險相同時，無須通知保險人 (D) 二者危險相異，而後者之危險較高時，無須通知保險人

27. 民法第 1138 條所定遺產繼承人之「順位」係指： (A) 配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母 (B) 直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母 (C) 配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹 (D) 配偶、直系血親卑親屬、父母、祖父母

28. 下列之險種與除外責任配對（即 A、B、C 及 D 中，後者屬前者險種除外責任項目之一），何者錯誤？ (A) 人壽保險、被保險人之犯罪行為 (B) 住院醫療費用保險、外觀可見之天生畸形 (C) 傷害保險、被保險人的故意行為 (D) 住院醫療費用保險、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術

29. 危險增加係指保險契約基礎之原危險狀況改變而嚴重對保險人不利的狀況。下列何者非為危險增加應具備的要件： (A) 持續性 (B) 重要性 (C) 針對性 (D) 不可預見性 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 10 頁/共 15 頁

30. 關於受益人的指定與權益，下列何者不正確： (A) 殘廢保險金的受益人為被保險人本人 (B) 受益人同時或先於被保險人身故，若再無其他受益人之狀況，保險金額將作為被保險人的遺產 (C) 要保人意圖殺害被保險人，但殺人未遂而致被保險人成殘，保險公司無須給付殘廢保險金 (D) 要保人變更受益人，應經被保險人同意

31. 下列關於人身保險之名詞解說，何者不正確？ (A) 人身保險以人的身體或生命為承保標的，故法人不能成為(人身保險)被保險人 (B) 保險金額，係保險契約生效時約定的金額 (C) 保險金，保險事故發生時，保險人應給付予受益人之金額 (D) 人身保險利益之存在時點，於契約生效時固當存在，於事故發生當時亦應存在

32. 下列關於健康險之敘述，何者不正確？ (A) 所有健康險的等待期一概為三十日 (B) 既往症認定：契約生效前五年內之就診紀錄或用藥，得主張為既往症 (C) 承 B，逾契約生效日前五年以上之就診紀錄或用藥，不主張為既往症 (D) 承 C，不可逆或慢性疾病，發生時間雖較契約生效前五年更早，仍可主張為既往症

33. 下列關於癌症給付審查要點，何者為非： (A) 是否於合格之醫療院所就診 (B) 原位癌不在承保範圍 (C) 骨髓移植保險金之給付，必須是接受捐贈者才符合約定 (D) 被保險人入住安寧病房，應予給付 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 11 頁/共 15 頁

34. 重大疾病保險中之重大器官移植，不包含下列何者： (A) 肺臟移植 (B) 心臟移植 (C) 肝臟移植 (D) 眼角膜移植

35. 下列何者非為醫查作業？ (A) 索引健保局就診紀錄 (B) 醫療院所問診 (C) 交通事故事件，訪查警員處理紀錄 (D) 函索被保險人病歷摘要

36. 下列何者為保險詐欺案件的特點： (A) 低保費、高保障的傷害險 (B) 短期密集投保、投保後短期間發生保險事故 (C) 事故不明確、無目擊者 (D) 以上皆是

37. 民間消費者保護團體亦為保險申訴管道之一，而歷史較悠久、規模較大者為： (A) 中華民國消費者文教基金會 (B) 保險服務協會 (C) 保險職業工會 (D) 全國商業總會

38. 關於舉證責任，下列何者為是： (A) 主張內在事實者，負舉證責任 (B) 主張變態事實者，負舉證責任 (C) 主張消極事實者，負舉證責任 (D) 主張例外規定事實不存在者，負舉證責任 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 12 頁/共 15 頁

39. 總經理或經其授權之部門主管及合格簽署人員於簽署保險商品時，應確實檢視其負責事項之： (A) 合理性、適法性及彈性 (B) 適法性、彈性及規則性 (C) 彈性、規則性及正確性 (D) 正確性、合理性及適法性

40. 按「人壽保險業洗錢防制注意事項範本」防制洗錢內部管制程序規定，保險公司對保戶要保資料與繳費、領取各項保險金、保單借款及償還紀錄等交易紀錄憑證應妥為保存，年內不得銷燬： (A) 三 (B) 四 (C) 五 (D) 六貳、複選題(每題二分，共計二十分，答錯不倒扣，全對才給分)

41. 按傷害保險單示範條款第二條「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」第四條第一項「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」在審查傷害身故案件時，應認知意外死亡有三項絕對條件： (A) 非由疾病引起之外來突發事故 (B) 致身體蒙受傷害 (C) 因該傷害而致死亡 (D) 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 13 頁/共 15 頁

42. 關於失蹤之處理，下列何者為是？ (A) 失蹤經過期間，一般人為八年 (B) 失蹤經過期間，八十歲以上之人為三年 (C) 失蹤經過期間，因遭遇特別災難失蹤之人為二年 (D) 受死亡宣告人自宣告之日起推定其已死亡

43. 關於醫療保險金之審查要點，以下何者為是？ (A) 實支實付型醫療保險的精神是損害補償 (B) 實支實付型醫療保險除了有總額限制外，有時還有分項限額 (C) 醫療保險一般理賠金額較小，涉及的問題較單純，故交查比例較低 (D) 醫療費用明細表中有些非屬醫療費用，而是代收代辦的性質，不在醫療保險責任範圍內

44. 關於因違反告知而解除契約，下列敘述何者正確？ (A) 解除契約在民法上屬於形成權的行使，所以必須要有作為；亦即，關於因違反告知而解除契約的意思表示，要送達保險契約的對方 (B) 受文者應是要保人，如要保人已死亡，則應通知被保險人之全體法定繼承人 (C) 依民法規定，契約一經解除，回溯及自始不生效力，故保險契約若因違反告知而為保險人解除契約，被保險人（受益人）即應返還前已受領之各項保險金 (D) 依民法規定，契約經解除後，雙方都須負回復原狀之責；但依保險法第 25 條規定，保險契約因第 64 條第 2 項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 14 頁/共 15 頁

45. 甲向 A 保險公司投保人壽險、傷害險及健康險。情境一、投保後某日，甲擅入他人住宅行竊，然行跡敗露，乃速從後陽台跳下，致腳踝受傷而無法行走，因而遭警察逮捕；情境二、經審判後，甲入監獄服刑，服刑期間，因氣管發炎而於監獄附設醫院住院；情境三、服刑數年後，甲因在獄中表現良好而獲假釋。然在甲出獄前一日，因細故而與惡霸乙扭打，一陣混亂中，甲遭乙以尖刀刺死。請就上述情境，選出不正確之敘述： (A) 情境一，因該次腳踝受傷所接受之治療於傷害險及健康險為除外責任 (B) 情境二之住院，與甲先前犯罪而入獄具有因果關係，故該段住院於健康險亦為除外責任 (C) 情境三，甲明知乙非善類而與之扭打，其危險為其本身可預見，且其於獄中遭刺死，與其因犯罪行為而入獄具有因果關係，故情境三於人壽險為除外責任 (D) 情境一，甲若因當場死亡，於人壽保險亦為除外責任

46. 狀況一、甲居住台北市，乙為甲之侄子，高中學生，居住台南市；乙之父早逝，故由甲定期匯寄生活費及教育費予乙；狀況二、乙以本身為要保人，以甲為被保險人，投保 A 人壽保險公司人壽保險及傷害險；狀況三、乙指定其友人丙為受益人，且為唯一受益人；狀況四、某日，甲墜崖身亡。請就下列選項選擇正確之敘述： (A) 乙對甲具有保險利益 (B) 保險法未規定要保人與受益人或被保險人與受益人之間必須具有保險利益，故丙得為受益人 (C) 甲墜崖身亡，若係丙貪圖保險金給付所為，A 保險公司無須給付保險金 (D) 甲墜崖身亡，若係乙與丙合謀所為，A 保險公司無須給付人壽保險及傷害險保險金 11-理賠理論與實務 103 年度春季測驗—理賠理論與實務第 15 頁/共 15 頁

47. 癌症醫療費用保險常見之給付中，何種保險金之給付約定以終身一次為限？ (A) 癌症手術醫療保險金 (B) 每側之「癌症義乳重建手術保險金」 (C) 癌症骨髓移植手術保險金 (D) 各肢之癌症義肢裝設保險金

48. 意外傷害必須符合數個要件，下列何者為是： (A) 外來的 (B) 突發的 (C) 事故的結果與原因之間須有關聯 (D) 事故本身非由疾病所引起

49. 保險係承保不可預料之危險，但並非所有危險都在承保範圍，因而有除外責任概念。試問，除外責任的目的為何？ (A) 排除巨災危險 (B) 排除故意行為 (C) 排除不可預測之危險 (D) 維護公序良俗

50. 下列何者疾病發生時 GOT 及 GPT 值會升高： (A) 慢性肝炎 (B) 閉塞性黃疸 (C) 大範圍的心肌梗塞，造成一部分肝臟壞死 (D) 貧血

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