阿摩線上測驗
23.一位right coronary artery occlusion導致AMI之病人，併發3 rd degree AV block，HR 50 beats/min，BP 85/40 mmHg，尿量減少。下列何者是最後線的用藥？
(A)atropine 0.5 mg IV every 3 minutes，up to 3 mg total dose
(B)isoproterenol 10 mcg/min continuous IV infusion
(C)dopamine 2 mcg/min continuous IV infusion
(D)epinephrine 2 mcg/min continuous IV infusion
統計： A(325), B(641), C(281), D(232), E(0) #3380254
詳解 (共 8 筆)
1. 此題正確答案為 B：「isoproterenol 10 mcg/min continuous IV infusion」為正確敘述。
2. 選項依據與分析：
本題出自《DiPiro's Pharmacotherapy》第 40 章：Arrhythmias。
- 根據教科書，治療 AV block 合併 hemodynamic instability 的藥物處置如下：
“If patients with second-degree or third-degree AV block develop signs or symptoms of poor perfusion (eg, altered mental status, chest pain, hypotension, shock), IV atropine (0.5 mg given every 3–5 minutes, up to 3 mg total dose) should be administered.”“If these patients do not respond to atropine, transcutaneous or transvenous pacing can be initiated. Sympathomimetic infusions such as epinephrine (2–10 μg/min) or dopamine (2–10 μg/kg/min) can also be used in the event of atropine failure…”
“An isoproterenol infusion (2–10 μg/min) may be considered if the patient does not respond to dopamine or epinephrine; however, this medication should be used with caution because of its vasodilating properties and ability to increase myocardial oxygen consumption (particularly during active myocardial infarction).”
3. 本題考察概念：
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對二度/三度 AV block 的治療順序
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第一步：Atropine 為初始用藥
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第二步：如無效，考慮暫時性 pacing 或使用 dopamine/epinephrine
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若前述手段均無效，且無法 pacing，才以 isoproterenol 作為最後線處置
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這題的正確答案是 (B)。
這是一道關於 ACLS（高級心臟救命術） 與 心肌梗塞（AMI）用藥禁忌 的臨床情境題。
以下為您解析為何 Isoproterenol 是這裡面的「最後線」（甚至是不建議使用）用藥，以及其他選項的地位。
1. 病人狀況分析
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診斷： 急性心肌梗塞 (AMI) + 第三度房室傳導阻滯 (Complete AV block)。
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生命徵象： 心跳慢 (50 bpm)、低血壓休克 (85/40 mmHg)、尿量減少（器官灌流不足）。
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治療目標： 提升心跳與血壓，但 不能增加心臟負擔 以免擴大梗塞範圍。
2. 為什麼選 (B) Isoproterenol 是最後線？
Isoproterenol 是一種非選擇性的 純 β-agonist (β1+β2)。
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致命缺點 1：增加耗氧量 它會強烈興奮心臟 (β1)，大幅增加心肌的收縮力與耗氧量。對於已經心肌梗塞（缺氧）的病人來說，這就像叫一個受傷的人去跑百米，會導致 心肌缺血惡化，擴大壞死區域。
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致命缺點 2：加重低血壓 它會刺激血管上的 β2 受體，造成 周邊血管擴張 (Vasodilation)。病人血壓已經只有 85/40 了，用下去血壓會掉更低，導致冠狀動脈灌流更差，形成惡性循環。
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指引地位： 目前的 ACLS 指引中，Isoproterenol 已經 不再是常規用藥，尤其在 缺血性心臟病 (Ischemic Heart Disease) 病人身上是 相對禁忌。除非所有方法（Atropine, Pacing, Dopamine, Epinephrine）都無效，且病人瀕臨死亡，才可能作為不得已的暫時手段。
3. 其他選項的地位
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選項 (A) Atropine：第一線 (First Line)
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對於症狀性心搏過緩，Atropine 依然是藥物治療的 第一步。
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雖然在第三度房室傳導阻滯（特別是寬 QRS 波）時效果可能不佳，但在準備經皮心臟節律器 (TCP) 的同時，給予 Atropine 是標準流程，且相對安全。
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選項 (C) Dopamine & (D) Epinephrine：第二線 (Second Line)
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當 Atropine 無效時，這兩者是標準的 輸注藥物 (Infusion) 選擇。
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優勢： 這兩者除了興奮心臟，還具有 α 受體作用（血管收縮），可以 提升血壓。這對於本題中血壓僅 85/40 mmHg 的病人至關重要，能維持腦部與冠狀動脈的灌流。
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Dopamine： 2-10 mcg/kg/min 為 β 作用為主，>10 為 α 作用。
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Epinephrine： 強效血管升壓劑與強心劑。
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? 總結
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首選： Atropine（雖然可能沒效）。
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次選： TCP（體外節律器）或 Dopamine / Epinephrine（升壓且強心）。
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最後線/禁用： Isoproterenol。因為它會讓血管擴張（血壓更低）並讓心臟耗氧爆增（梗塞更嚴重），是 AMI 併發低血壓時最危險的藥物。