29.有關 acute coronary syndrome（ACS）治療之敘述，下列何者正確？
(A)無論是否執行 PCI，為避免血管再次阻塞，所有病人皆應接受 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 的治療
(B)enoxaparin 有較佳的安全性及藥動學特性，可取代 heparin 用於 ACS 治療
(C)β-blocker 可能造成心臟收縮力不足，影響心肌的供氧，最好等病人生命徵象穩定後再開始使用
(D)nitroglycerin IV infusion 可有效改善心臟血流供應，應持續輸注到病人出院為止

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統計： A(3), B(19), C(23), D(2), E(0) #3817544

詳解 (共 3 筆)

#7306317
這題考的是 急性冠心症（Acute Co...
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#7294205

  • ❌ (A) 無論是否執行 PCI，為避免血管再次阻塞，所有病人皆應接受 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 的治療

    • 錯在哪？ 絕對不是「所有病人」。

    • 臨床定位： GP IIb/IIIa 抑制劑（如 Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban）是抗血小板藥物中的「核武」，效果強但出血風險高。

    • 適應症： 通常只保留給 「高風險」 且 「正在進行 PCI」 的病人（例如血管內有明顯血栓 huge thrombus），或者沒辦法及時吃到 DAPT 的緊急狀況。

    • 現況： 一般 ACS 病人標準治療是 雙重抗血小板藥物 (DAPT: Aspirin + P2Y12 inhibitor)，不會常規加上 GP IIb/IIIa inhibitors。

  • ✅ (B) enoxaparin 有較佳的安全性及藥物學特性，可取代 heparin 用於 ACS 治療

    • 正確！

    • 比較對象： Enoxaparin (LMWH, 低分子量肝素) vs. Unfractionated Heparin (UFH, 傳統肝素)。

    • Enoxaparin 的優勢：

      1. PK 穩定： 皮下注射吸收好，生物可用率高 (~90%)，半衰期長，劑量反應好預測。

      2. 免監測： 不像 Heparin 需要一直抽血測 aPTT，Enoxaparin 通常只要照體重打針就好。

      3. 安全性： 發生 肝素引起之血小板低下症 (HIT) 的機率比傳統肝素低。

    • 指引地位： 在 NSTEMI/UA 的治療指引中，Enoxaparin 是 Class I 的建議用藥，完全可以取代 Heparin。

  • ❌ (C) $\beta$-blocker 可能造成心臟收縮力不足，影響心肌的供氧，最好等病人生命徵象穩定後再開始使用

    • 錯在哪？ 雖然這句話聽起來很保守安全，但它違背了 「早期給予 (Early Administration)」 的黃金準則。

    • 指引建議： 只要病人 沒有禁忌症（如心因性休克、嚴重心衰竭、心跳過慢、嚴重氣喘），所有 ACS 病人應在 24 小時內 開始口服 $\beta$-blocker。

    • 理由： 越早給，越能減少心肌耗氧量、減少心律不整、降低死亡率。如果刻意等到「很穩定」（例如幾天後）才給，病人就失去早期的保護效果了。

    • (註：當然如果病人來的時候已經休克低血壓，那確實要等，但選項敘述暗示常規都要晚點給，這是錯的)

  • ❌ (D) nitroglycerin IV infusion 可有效改善心臟血流供應，應持續輸注到病人出院為止

    • 錯在哪？ 不能打到出院，會有 「耐受性 (Tolerance)」 問題。

    • 臨床用法： NTG 是用來 「緩解症狀」（胸痛、高血壓、肺水腫）。

    • 限制： 連續輸注超過 24~48 小時，身體就會產生耐受性，藥效會變差。

    • 正確做法： 一旦病人胸痛緩解，就應該嘗試停藥或改為口服/貼片，並安排間歇期 (Nitrate-free interval)，絕不會一路打點滴打到出院。且研究顯示 NTG 並不能降低 ACS 的死亡率。

沒錯！三種都「可能」做 PCI，但是「急迫性」完全不同。

  • STEMI： 一定要做，而且要現在立刻馬上做（救命）。

  • NSTEMI / UA： 通常會做，但是可以稍微等一下（先打藥穩住，幾小時或幾天內做）。

  • 低風險的 UA： 不一定要做，可以先吃藥觀察。

我幫你把這三種情況的 PCI 策略比喻成 「修馬路」：

1. STEMI (ST段上升型心肌梗塞)

  • 馬路狀況： 大山崩，路完全斷了 (100% 阻塞)。

  • PCI 策略： Primary PCI (緊急心導管)。

  • 急迫性： 分秒必爭 (Immediate)。

  • 目標： 目標是 D2B < 90 分鐘 (病人進醫院大門 Door 到 氣球撐開 Balloon 的時間)。

  • 為什麼？ 因為心臟肌肉正在大面積死亡，「時間就是肌肉 (Time is muscle)」。晚一分鐘通，心臟就多死一塊。

2. NSTEMI (非ST段上升型心肌梗塞) & 高風險 UA

  • 馬路狀況： 落石掉滿地，剩下一條小縫 (嚴重狹窄 90-99% 或血栓不穩)。

  • PCI 策略： Early Invasive Strategy (早期介入治療)。

  • 急迫性： 盡快 (Urgent / Early)。

  • 目標： 通常在 24 ~ 72 小時內 進行。

  • 為什麼？ 雖然還有血流通過，心臟還沒死透，但這條路隨時會變成全崩 (變成 STEMI)。所以醫生會先打抗凝血劑 (如 Enoxaparin) 和抗血小板藥穩住路況，然後安排時間進去通。

    • 註：如果是那種痛到打嗎啡都沒效、血壓掉下來的高危險群，也要當成 STEMI 立刻做。

3. 低風險 UA (不穩定型心絞痛)

  • 馬路狀況： 路面坑坑洞洞，車流變慢 (狹窄但穩定)。

  • PCI 策略： Ischemia-driven / Conservative (缺血導向 / 保守治療)。

  • 急迫性： 擇期 (Elective) 或 不做。

  • 目標： 先吃藥 (Aspirin, $\beta$-blocker, NTG)。

  • 什麼時候才做 PCI？

    1. 藥吃滿了還是會胸痛。

    2. 去做運動心電圖或核醫掃描，發現心臟真的缺氧很嚴重。

    • 這時候才會安排住院做 PCI。

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心絞痛種類 英文名 歸類 血管狀況 嚴重度
1. 穩定型 Stable Angina CAD (慢性) 血管硬化狹窄 (斑塊穩定) ⭐️ (最低)
2. 變異型 Variant / Prinzmetal's CAD (特殊) 血管 痙攣 (Spasm) ⭐️⭐️ (特殊)
3. 不穩定型 Unstable Angina (UA) ACS (急性) 斑塊破裂 + 血栓 ⭐️⭐️⭐️⭐️ (最高)
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#7356599
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(A) 無論是否執行 PCI，為避免血管再次阻塞，所有病人皆應接受 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 的治療

2025 ACC guideline：
Glycoprotein IIb/IIIa 抑制劑缺乏益處且會增加出血風險，
不應常規使用（Class 3: Harm）
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(B) enoxaparin 有較佳的安全性及藥動學特性，可取代 heparin 用於 ACS 治療
這題是正確的✅

2025 ACC guideline：
Enoxaparin或 Fondaparinux ，是 UFH 的推薦替代品，可減少缺血事件（Class 1）
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(C) β-blocker 可能造成心臟收縮力不足，影響心肌的供氧，最好等病人生命徵象穩定後再開始使用

不是喔不是這樣子
β-blocker是很重要的ACS急性期用藥，可以減少心臟耗氧量
2025 ACC guideline：對於所有無禁忌症者，
應在 24 小時內開始口服 Beta-blocker。(Class 1)
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(D) nitroglycerin IV infusion 可有效改善心臟血流供應，應持續輸注到病人出院為止
你有看過有人把NTG當水喝的嗎（沒
急診確實會給nitroglycerin pump，但不會打那麼久
但通常急性期結束或是推進去做PCI前就會撤掉
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以下是我在醫院心臟科實習肝出來的整理
祝大家國考順利～
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ACS藥物治療
最主要就是Antiplatelet Therapy＋Anticoagulation Therapy
如果是有適應症需求例如Afib 還可以再加上Oral Anticoagulation
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Antiplatelet Therapy
這是是ACS藥物治療的核心
ACS標準治療為就是DAPT= Aspirin + P2Y12 inhibitor
如果沒有特殊情況，DAPT都是要用到12個月的
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Aspirin：建議所有無禁忌症患者皆需使用 (Class I)
  • LD：150-300 mg (162–325 mg) 台灣300mg (PO)
  • MD：75–100 mg (台灣100mg) QD 用於長期治療
P2Y12 Inhibitor
【ESC 偏好順序: Prasugrel > Ticagrelor > Clopidogrel (ISAR-REACT 5 研究)。】
 
但依照我實習的醫院，除非真的塞很嚴重例如STEMI，
不然都是先用Ticagrelor居多（亞洲人較易有出血風險）
 
首選: Prasugrel 或 Ticagrelor
(Ticagrelor 或 Prasugrel 優先於 Clopidogrel)
  • Prasugrel LD 60 mg，MD 10 mg
    • 若體重 <60 kg 或年齡 ≥75 歲患者：MD 5 mg  
  • Ticagrelor 建議使用，不論是侵入性或保守治療策略
    • LD 180 mg；MD 90 mg BID
次選: Clopidogrel
建議在 Prasugrel 或 Ticagrelor 不可用、不能耐受或有禁忌時使用
  • LD 300-600 mg / MD 75 mg QD
  • Clopidogrel 僅用於高出血風險或無法使用強效藥物者
Prasugrel 禁忌症： 對於有中風或暫時性腦缺血（TIA）病史的患者，
不應使用 Prasugrel，因其會導致預後惡化(Class III, Harm)
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STEMI: 確診後立即給予 P2Y12i Loading dose (Class I)
 
NSTE-ACS: 不建議在冠狀動脈構造未知 (做心導管前) 給予 P2Y12 inhibitor (Class III, Harm)
（因為如果病人進去導管室發現需要CABG，預先給藥會大幅增加術中出血風險。
建議等導管做完，確定要放支架 (PCI) 再給 Loading dose。）
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2025ACC：
  • 接受PCI的患者，建議使用 Prasugrel 或 Ticagrelor 而非 Clopidogrel，
    以降低 MACE 和支架血栓(Class 1)
  • 不進行侵入性評估的 NSTE-ACS 患者，建議用 Ticagrelor(Class 1)
  • 接受溶栓治療的 STEMI 患者，應用 Clopidogrel(Class 1)
  • 當 Ticagrelor/Prasugrel 不可用或有禁忌時也是用 Clopidogrel(Class 1)
  • 若做心導管時間延遲 >24 小時，可考慮預先給藥 Clopidogrel 或 Ticagrelor(Class 2b)
  • 大量血栓負擔、無血流復流時，使用 GPI 是合理的(Class 2a) 
  • Glycoprotein IIb/IIIa 抑制劑缺乏缺血益處且會增加出血風險，不應常規使用(Class III, Harm)
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手術前停藥 
  • Clopidogrel
    • 建議術前停藥 5 天
    • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時
  • Prasugrel
    • 建議術前停藥 7 天
    • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時
  • Ticagrelor
    • 建議術前停藥 3-5 天
    • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時  
  • 只要術後出血風險已受控應儘快恢復使用 P2Y12 抑制劑。
    •  通常在術後 24 到 72 小時 內重啟 。
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Anticoagulation Therapy
建議所有 ACS 患者在確診時即開始腸外抗凝血治療，
在診斷確立時至 PCI 完成期間使用 (ESC Class I)
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NSTE-ACS 早期抗凝治療：
  • 對於NSTE-ACS 的患者，靜脈注射UFH有助於減少缺血事件(Class 1)
  • 對於不預期早期侵入性治療的 NSTE-ACS 患者，
    建議選擇Enoxaparin或 Fondaparinux ，是 UFH 的推薦替代品，以減少缺血事件(Class 1)
    • 若 NSTE-ACS 病人預計採保守治療 (不做 PCI) 或需等待一段時間才做 PCI 這是最安全的選擇 (Class 1)
      可降低出血風險。在此情況下做 PCI 時需補打一劑 UFH。
PCI 術中給藥
  • 於接受PCI的患者，IV UFH 有助於減少缺血性事件(Class 1)
    • IV push (70–100 IU/kg) 
  • 對於接受PCI的STEMI患者，Bivalirudind可以做為UFH的替代方案，
    有助於減少缺血性事件和死亡率(Class 1) 
  • 對於接受PCI的NSTEMI患者，Bivalirudind可以做為UFH的替代方案，
    有助於減少缺血性事件和死亡率(Class 2b)
  • 對於ACS患者，在PCI時可以考慮使用IV Enoxaparin作為UFH的替代治療方案，以減少缺血性事件(Class 2b)
  • 對於ACS患者，不應把Fondaparinux 作為PCI的輔助，因會有導管栓塞風險(Class III, Harm)
STEMI溶栓後的輔助治療：
  • 建議使用 Enoxaparin(IV or SC) 作為溶栓治療的首選抗凝血劑
  • 應該持續抗凝直到住院期間結束(最長8天)或是完成血運重建，以減少缺血事件(Class 1)
  • 對於接受溶栓且不打算接受侵入性治療的STEMI患者，
    Fondaparinux可以作為減少缺血性事件的推薦替代方案(Class 1)
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Oral Anticoagulation
這個是用於需要長期 OAC，例如Afib的 ACS 患者
通常是先TAT，然後再DAT
TAT=Triple Antithrombotic Therapy=OAC + DAPT
DAT=Dual Antithrombotic Therapy=OAC + 單一抗血小板劑(首選 Clopidogrel)
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療程：ACS 後，TAT(OAC + DAPT) 最長 1 週，隨後使用DAT最長 12 個月
2025 ACC ACS Guideline是寫TAT可以1-4週（但通常病人用三天就拿掉） 
12 個月以後改為Monotherapy：NOAC 單一治療
  • OAC 選擇： 首選：NOAC ，NOAC優於VKA (Class 1)
  • 若病人長期服用 NOAC，導管當天早上通常建議 停服一次
  • 術中仍需給予低劑量的 parenteral anticoagulation (如 UFH)，不管平常有沒有吃 OAC。
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參考資料：

2025 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

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