46.86 歲男性病患因意識不清被送往急診室，到院呈重度昏迷，理學檢查血壓 120/78 mmHg，心跳每分鐘 82 次， 呼吸每分鐘 12 次，體溫 36.5℃，兩眼瞳孔等距 0.4 公分，Glasgow coma scale：E1M1V1，血清生化檢查：glucose 92 mg/dL，ethanol＜10 mg/dL，Na⁺ 136 mEq/L，Cl^- 102 mEq/L，K⁺ 3.9 mEq/L，Ca 14.6 mg/dL， BUN 38 mg/dL，creatinine 1.4 mg/dL，SGOT 32 μIU/L，SGPT 24 μIU/L，下列何項處置最不適當？
(A)應檢驗血清磷及副甲狀腺素（PTH）以鑑別高血鈣症
(B)應給與大量生理食鹽水灌注再給與 thiazide
(C)可給與雙磷酸鹽藥物（bisphosphonate）
(D)可給與抑鈣素（calcitonin）

高血鈣處置要先看嚴重度和有沒有症狀。

一般先校正鈣值：

Corrected Ca = measured Ca + 0.8 × (4 - albumin)

如果只是輕度高血鈣，例如 Ca < 12 mg/dL，而且症狀不明顯，通常先停會升高血鈣的東西，例如 calcium supplement、vitamin D、thiazide、lithium，補水，找原因即可。

如果 Ca ≥ 12 mg/dL 且有症狀，或 Ca ≥ 14 mg/dL，不管有沒有症狀，都要積極處理。高血鈣急性處置第一步是 isotonic saline hydration，因為高血鈣會造成 nephrogenic DI、多尿、脫水，而脫水又會讓腎臟排鈣更差。補生理食鹽水可以恢復腎灌流，增加尿鈣排出。

第二步是 calcitonin。它起效快，約 4～6 小時內可以降鈣，所以適合急性期先壓下來。但效果弱，而且 48～72 小時後容易 tachyphylaxis，所以不能單靠它。Endocrine Society 對嚴重惡性腫瘤高血鈣也建議 calcitonin 合併 IV bisphosphonate 或 denosumab 作為初始治療之一。([內分泌學會][1])

第三步是 bisphosphonate，例如 zoledronic acid 或 pamidronate。它抑制 osteoclast，適合惡性腫瘤高血鈣或骨吸收增加的狀況。缺點是起效比較慢，通常要 2～4 天，所以會和 calcitonin 搭配：calcitonin 先快降，bisphosphonate 負責後續維持。惡性腫瘤高血鈣的治療核心就是 IV hydration 加上 IV bisphosphonate 或 denosumab。([JAMA 網絡][2])

如果腎功能不好，或 bisphosphonate 無效、復發，可以考慮 denosumab。它是 anti-RANKL，抑制 osteoclast，不靠腎臟清除，所以腎功能差時常有角色；對 refractory hypercalcemia of malignancy 也可考慮使用。([Medscape ][3])

Loop diuretic 不是一開始就給。以前常背「補 saline 後給 furosemide 排鈣」，但現在要很小心，只有在補水後仍然 volume overload 或需要維持尿量時才考慮。病人本來就脫水時直接給 loop，會讓脫水更嚴重。

特殊原因要另外處理。Vitamin D intoxication、sarcoidosis、lymphoma 這類 calcitriol-mediated hypercalcemia，可以用 glucocorticoid，因為 steroid 會降低腸道鈣吸收與 1α-hydroxylase 活性。Primary hyperparathyroidism 急性期一樣先補水降鈣，之後根本治療是 parathyroidectomy；不能開刀或暫時控制可考慮 cinacalcet。

國考最實用版：

輕度無症狀：停 thiazide / lithium / Ca / Vit D，補水，找原因。

嚴重或有症狀：Normal saline → calcitonin 快速降鈣 → IV bisphosphonate 或 denosumab 維持。

腎衰竭或 refractory malignancy：考慮 denosumab 或 dialysis。

Vitamin D / sarcoidosis / lymphoma：加 steroid。

一句話記：高血鈣急救先補水，快速靠 calcitonin，持久靠 bisphosphonate；腎不好或復發可用 denosumab，vitamin D 類原因用 steroid。

緊急處置
1. NS hydration 200–300 mL/h
2. Furosemide（水分充足後）
3. Calcitonin（4–6h 起效）
4. Bisphosphonate（2–4d 起效）
5. Denosumab（bisph 無效時）
6. Dialysis（嚴重 + 腎衰竭)
Calcitonin = 橋接用藥
（快速但 tachyphylaxis 48h）