申論題

即早腸道營養有助於改善預後，同時降低死亡率、縮短住院時間

高熱量:25-30kcal

高蛋白:>2.5g/kg，選用含麩胺酸成分

監測:血氮、血糖濃度  

三、邱小姐，55 歲，身高 165 公分，體重 50 公斤，平時無服用任何藥物，僅偶爾補充 B-群維生素。某天因發生嚴重車禍造成手腳及骨盆嚴重創傷被送進某醫院外科加護 病房。目前使用人工呼吸器，昏迷指數（Glasgow coma score）為 6 分（E3VtM3）， 腹部超音波檢查正常。以 Nutrition Risk in Critically Ill（NUTRIC）評估邱小姐的營養 狀況，NUTRIC score 為 5 分。請問邱小姐是否應立即接受營養支持，原因為何？ 如果需要接受營養支持，應接受何種營養支持的方式？另請建議適當的營養支持配方 以及總熱量及蛋白質需求分別為何？若接受此營養支持方式時，應要注意監控那些 項目以確保邱小姐能耐受（tolerance）此營養支持方式？（15 分）

立即接受營養支持的原因
嚴重創傷會導致身體處於高度代謝應激狀態，分解代謝增加，蛋白質和能量消耗顯著上升。若不即時給予營養支持，將會導致以下不良後果：
* 惡化營養狀況：加速肌肉分解，導致體重下降，影響器官功能。
* 免疫力下降：增加感染風險，延長住院時間。
* 傷口癒合延遲：阻礙組織修復與再生。
* 器官功能受損：特別是呼吸肌功能下降，可能導致脫離呼吸器困難。
* 增加死亡率：營養不良是加護病房病人預後不良的重要因素。
早期營養支持有助於改善免疫功能，促進傷口癒合，減少併發症，縮短住院天數，並改善整體預後。
營養支持方式
考量邱小姐目前使用人工呼吸器，昏迷指數低（無法經口進食），且腹部超音波檢查正常，腸道功能應可使用。因此，首選的營養支持方式為腸道營養（Enteral Nutrition, EN）。
腸道營養相比於靜脈營養（Parenteral Nutrition, PN），更符合生理需求，有助於維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，降低感染風險，且費用較低。
營養支持配方、總熱量及蛋白質需求
考量邱小姐的特殊狀況（嚴重創傷，高度代謝應激），建議使用以下配方與需求量：
* 營養支持配方：建議選用**高蛋白、高熱量，並含有麩醯胺酸（Glutamine）及精胺酸（Arginine）**的免疫營養配方。這類配方有助於強化免疫功能，促進傷口癒合。
* 總熱量需求：
* 一般而言，嚴重創傷病患的熱量需求約為 25-30 { kcal/kg/day}。
* 邱小姐體重 50 公斤，則總熱量需求約為 50 { kg} \times (25-30 { kcal/kg/day}) = 1250-1500 { kcal/day}。
* 初始目標可先從 20 { kcal/kg/day} 左右開始，即 1000 { kcal/day}，再逐步增加至目標量。
* 蛋白質需求：
* 嚴重創傷病患的蛋白質需求顯著增加，約為 1.5-2.0 { g/kg/day}，甚至更高。
* 邱小姐體重 50 公斤，則總蛋白質需求約為 50 { kg} *1.5-2.0 { g/kg/day}) = 75-100 { g/day}。
營養支持監測項目
在邱小姐接受腸道營養支持期間，應密切監控以下項目，以確保其耐受性並及時調整：
* 消化道耐受性：
* 胃殘餘量（Gastric Residual Volume, GRV）：定期監測，若持續過高（依醫院規範，通常 >250-500 \text{ ml}）可能表示胃排空延遲，需減緩灌食速度或考慮使用促胃腸蠕動劑。
* 腹脹、腹痛、噁心、嘔吐：這些症狀可能提示腸道不耐受或腸梗阻。
* 排便情況：監測是否有腹瀉或便秘。
* 生化指標：
* 血糖：密切監測血糖，特別是初始階段，以預防高血糖或低血糖。若有高血糖，需考慮胰島素治療。
* 電解質：監測血鉀、血鈉、血鈣、血磷、血鎂，預防再餵食症候群（Refeeding Syndrome）等電解質失衡。
* 肝腎功能：定期監測肝腎功能指標（如 AST, ALT, BUN, Creatinine），評估營養支持對器官的影響。
* 白蛋白（Albumin）或前白蛋白（Prealbumin）：評估蛋白質營養狀況，但需注意在急性應激狀態下，白蛋白常受炎症影響，作為營養指標的參考價值有限。前白蛋白相對反應更快。
* C-反應蛋白（CRP）：監測炎症反應。
* 體液平衡：
* 輸入與輸出量（I/O）：每日記錄液體攝入和排出量，評估體液平衡。
* 體重：每日測量體重，反映體液狀態和營養狀況的變化。
* 生命徵象：
* 體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率：持續監測，任何異常變化都可能與營養支持相關或提示病情變化。

簡化版