120. 58歲女性病人，因為血壓低及意識不清被送至急診。她的內分泌檢查顯示 fT4 0.65 ng/dL, hsTSH 0.32uIU/mL, cortisol (8 am) 5 ug/dL, ACTH 40 pg/mL, GH 2.5 ng/mL, prolactin 6 ng/mL。下列哪一個選項，最支持腦垂體功能不全(hypopituitarism) 診斷？(參考值: fT4 0.70~1.48 ng/dL； hsTSH 0.35~4.94uIU/mL；cortisol (8am) 5~25 ug/dL； cortisol (4pm) 2.5~12.5 ug/dL； ACTH 7.4~57.3pg/mL； GH ＜8 ng/dL；prolactin 5~23 ng/mL)
(1) insulin hyoglycemia test, 當 glucose ＜40 mg/dL時, GH 為 6 ng/mL.
(2) Insulin hypoglycemia test, 當 glucose ＜ 40 mg/dL時, cortisol 為 9 ug/dL.
(3) TRH stimulation test, peak TSH 4.25 uIU/mL.
(4) TRH stimulation test, peak prolactin 19 ng/mL.
(5) CRH stimulation test, peak ACTH 90 pg/mL.
(A) (1)+(2)
(B) (2)+(3)
(C) (3)+(4)
(D) (1)+(2)+(3)
(E) (2)+(3)+(5)

這題答案是 (B) (2)+(3)，理由如下：

逐步解析

1️⃣ 題目背景與基礎判斷

• 病人有 低血壓、意識不清 → 可能與 急性腎上腺皮質功能不足 或其他嚴重內分泌危機有關。
• 靜態檢查：
  • fT4 0.65（低）
  • TSH 0.32（偏低） → 次級甲狀腺低下（secondary hypothyroidism），提示腦垂體或下視丘問題。
  • Cortisol (8 am) 5 μg/dL → 下限值，但偏低。
  • ACTH 40（正常範圍），若在低 cortisol 狀態下應該升高 → 相對不足 → 次級腎上腺皮質功能低下。
  • GH、PRL 靜態數值正常，但需動態測試。

→ 基本上已高度懷疑 hypopituitarism。

2️⃣ 看每個測試結果

(1) Insulin hypoglycemia test, GH = 6 ng/mL when glucose <40 mg/dL

• 正常情況下，低血糖應引起 GH 明顯上升，通常 >5–10 ng/mL 視標準而定。
• 6 ng/mL 有點 borderline，但許多參考值以 >5 為正常反應。所以這個數值不一定支持 hypopituitarism。

(2) Insulin hypoglycemia test, cortisol = 9 μg/dL when glucose <40 mg/dL

• 正常人低血糖應引起 cortisol 明顯升高，一般 >18 μg/dL 才算正常反應。
• 僅 9 μg/dL → 明顯腎上腺軸反應不足 → 支持 ACTH 分泌不足 → 支持 hypopituitarism ✅。

(3) TRH stimulation test, peak TSH = 4.25 uIU/mL

• TRH 應促使 TSH 明顯上升，一般 peak 常可達 ≥2 倍基礎值，甚至 5–20。
• 從 0.32 升到 4.25 → 雖然有上升，但幅度不夠且 peak 偏低，支持次級（或三級）甲狀腺低下 ✅。

(4) TRH stimulation test, peak prolactin = 19 ng/mL

• 基礎 6 → 升到 19 ng/mL → 增幅約 3 倍，通常 PRL 對 TRH 的反應正常或稍低，這裡屬正常反應，不支持 PRL 缺乏。

(5) CRH stimulation test, peak ACTH = 90 pg/mL

• 基礎 40 → 升到 90 pg/mL → 屬於正常或過度反應，並不支持 ACTH 分泌缺陷（反而提示腎上腺原發性或 CRH 敏感性正常）。

3️⃣ 綜合判斷

最能支持 hypopituitarism 的是：

• (2)：低血糖時 cortisol 反應不足 → ACTH 分泌不足。
• (3)：TRH 測試 TSH 反應不佳 → TSH 分泌不足。

因此正確答案：(B) (2)+(3) ✅