114年 - 114 內科專科醫師甄審試卷 1-50#137312

1. 有關低收縮分率心衰竭的藥物治療(Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)，下列何者不是指引導向藥物治療 (guideline directed medical therapy, GDMT) 可以改善病患預後的 Class I 藥物。 (A) Angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACEI，血管張力素轉換酶抑制劑)。 (B) Beta受體阻滯劑 (beta-blocker)。 (C) 奇特電流通道抑制劑 (ivabradine) 。 (D) 鹽皮質激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)。(E)SGLT2 抑制劑（sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors）。

2. 65歲林先生，三年前心臟超音波顯示左心室射出分率為 32% ，左心室舒張末期直徑為6.4公分，經藥物治療之後，兩個月前追蹤心臟超音波顯示，左心室射出分率為48%，抽血的血漿中之NT-proBNP指數為 545pg/mL，心臟衰竭症狀根據美國紐約心臟學會分級為NYHA Fc II，有關本患者的治療診斷下列何者正確?(A) 根據最新的美國心臟學會指南，病患的心臟衰竭分類是正常收縮力心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction)。(B) 肥胖病患的體重，通常NT-proBNP的數值會較預期的為高 (higher than expected)。(C) 隨著病患的症狀改善，左心室射出率回復到50%以上，可以逐漸減少guideline-directed medical therapy 的種類，研究上此類病患不會因為減少藥物而影響左心室的射出分率。(D) 血漿中的ST2 和心臟的纖維化有關，合併NTproBNP檢測，可以預測HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)或者HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction)病患的預後。
(E) 運動生理測試指標，吐氣換氣量 (expiratory ventilation, VE)除以攝氧量(oxygen uptake, VO2) 的斜率，可以代表運動時肺部的代謝效率，和心臟衰竭患者的預後有密切的關係。

3. 下列何者不是急性心衰竭的理學檢查或臨床觀察可能的發現。(A) 聽診的時候可以聽到囉音 (rales)。(B) 頸靜脈壓力(jugular venous pressure)上升，腹部頸靜脈回流(abdominojugular reflux)上升。(C) 出現交替脈(pulsus alternans )。(D) 出現高脈搏壓(pulse pressure)。
(E) 聽診時S3變大聲，P2變得明顯。

4. 病患做運動心電圖需要觀察病人的症狀，心電圖變化，以及血壓的改變，何者還不需要立刻停止?(A) 病人出現明顯胸痛的症狀。(B) 收縮壓(systolic blood pressure)下降15 mmHg。(C) 心電圖出現心室頻脈(ventricular tachycardia)。(D) 心電圖V1~V4 導極出現ST 波段上升一小格。
(E) 心電圖V1~V4 導極出現ST 波段下降一小格。

5. 有關心臟瓣膜性疾病的敘述，下列哪個選項正確? (1) 二尖瓣脫垂的罹病率，女性較男性多。(2) 重度的主 動脈狹窄需要置換瓣膜。(3) 主動脈狹窄瓣膜的置換，目前還是只能以開胸骨，手術治療。(4) 主動脈狹窄 的病患出現心臟衰竭的症狀時，仍可以存活五年以上，可以先進行藥物治療。(5) 腱索斷裂(Chordae tendineae rupture)的二尖瓣逆流，是目前經導管二尖瓣對緣結合修補(mitral TEER)的首選治療對 象(candidate) (A) (1)+(3)+(5)。 (B) (2)+(4)。 (C) (1)+(2)。 (D) (3)+(4)。 (E) (1)+(2)+(5)。

6. 50歲女性，過去沒有系統性疾病，過去六個月因為運動時喘來就醫，曾有抽菸的病史，戒菸五年，自述在家中血壓達150/95 mmHg，臨床醫師安排24小時的血壓紀錄，有關24小時血壓變化的部分，下列何者為非? (A) 一般高血壓病患的血壓有日夜的變化，白天較高，夜晚睡覺時一般下降10-20%。 (B) 幾項大型前瞻性研究顯示，夜間高血壓以及夜間非下降型模式(non-dipping BP)與全心血管疾病、中 風和心血管死亡風險增加有關。 (C) 一般而言，反轉上升 (reverse dipping) 的夜間高血壓，有最高的心血管風險。 (D) 主要和夜間血壓上升相關的機轉包括睡眠障礙，交感神經功能異常等。 (E) 過度的夜間水分，主要的機轉會刺激心輸出量上升，引起血壓上升。

7. 根據現行的美國心臟學會指南，有關心臟衰竭的敘述，下列何者為非? (A) 根據左心室的射出率可以分成左心室射出率40%以下的低收縮分率心衰竭以及左心室射出率50%以上的正常收縮分率心衰竭。 (B) 心電圖常可見到QT interval縮短，暗示可能是服用的藥物，電解質異常，或者心肌病變。 (C) 胸部X光出現Kerley B 線條，常常暗示著心臟衰竭導致水分堆積在肺部的組織間隙。 (D) 抽血的時候可以透過生化學的檢查來區分嚴重度以及預後，比如NT-proBNP(N-terminal pro-B type natriutretic peptide), ST2 以及Galectin 3 等。 (E) Cheyne-Stokes呼吸在嚴重心衰竭患者常可以見到，通常出現表示比較不佳的預後，可能暗示心輸出量下降。

8. 63歲男性，因為鬱血性心臟衰竭住院，BMI 42 kg/m², 入院時氧氣濃度(SaO2)為75% , 血壓為140/80 mmHg。胸部X光顯示肺水腫，心跳數為136/min，同時合併出現非持續性心室頻脈(non-sustained ventricular tachycardia)。心臟超音波顯示兩心室(左右心室)功能皆不全，左心室射出分率為15%, 實驗室檢查顯示，腎功能: creatinine clearance 80 ml/min, NTproBNP 3000 pg/ml, 右心導管顯示低心輸出率 (cardiac index of 1.5 l/min/m²)，肺動脈楔壓(PCWP)為20 mmHg。下列心衰竭藥物的注射選擇何者最為恰當? (A) Dobutamine 1~2 ug/kg/min 靜脈注射。 (B) Dopamine 10 ug/kg/min 靜脈注射。 (C) Norepinephrine 3ug/kg/min 靜脈注射。 (D) Levosimendan 0.10 ug/kg/min 靜脈注射。 (E) Dopamine 2 ug/kg/min 靜脈注射。

9. 65歲王小姐，心臟超音波顯示左心室射出分率為35%，左心室舒張末期直徑為6.4公分，平常血壓為120/80 mmHg，沒有服用血壓藥物，過去沒有中風病史，血中的HbA1C = 5.4%，心導管顯示冠狀動脈左前降支阻塞30%，其他血管無異常，心電圖如附圖，有關本患者的治療診斷下列何者錯誤?
(A) 病患如果反覆發生頻脈，產生心衰竭的症狀，電燒治療是class I的治療選擇。 (B) 應該要給予病患服用直接口服抗凝血劑Direct oral anticoagulant, DOAC)。 (C) 病患的中風CHA₂DS₂-VASc = 2。 (D) 控制病患的心跳速率使用的藥物應該避免nondihydropyridine 的鈣離子阻斷劑。 (E) 病患如果不適合使用口服抗凝血劑，可以考慮施行左心耳封填術。

10. 關於非ST段抬高心肌梗塞(NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction )的處置，下列何者為錯誤？(A) 初期應給予抗血小板與抗凝血藥物。(B) 心肌酶陽性病人皆須安排侵入性導管檢查。(C) 低危險群病人可考慮非侵入性檢查作為第一線評估工具。(D) GRACE風險評分有助決定侵入性策略時機。
(E) 所有NSTEMI病人皆須使用高劑量statin治療。

11. 76歲男性於健康檢查發現心房顫動，過去有高血壓病史，腎功能正常，無出血病史。有關缺血性腦中風的預防下列何者最合適？ (A) 不需抗凝治療。 (B) 建議使用aspirin。 (C) 建議使用warfarin維持INR 2.0。 (D) 建議使用DOAC(direct oral anticoagulant)如apixaban。 (E) 建議左心耳封堵裝置。

12. 有關肥厚性阻塞性心肌病(HOCM, hypertrophic obstructive cardiomyopathy)的敘述(1) 心室舒張功能常受限。(2) 可見於年輕猝死病人。(3) 心臟超音波檢查可見心室流出道阻力。(4) 心臟雜音在蹲下時會增加。(5) 部分病人可用酒精消融治療(septal alcohol ablation)。以上五個敘述正確的有？ (A) (1)+(2)+(3)。 (B) (2)+(3)+(4)。 (C) (1)+(2)+(3)+(4)。 (D) (1)+(2)+(3)+(5)。 (E) (3)+(4)+(5)。

13. 一位72歲女性，有高血壓、肥胖與糖尿病病史，近月來活動時氣喘、易倦，夜間陣發性呼吸困難明顯。心音可聽到S4，BNP為580 pg/mL，心電圖無明顯缺血變化。心臟超音波顯示LVEF 65%、左心室壁厚、左心房擴大，肺動脈壓上升。下列關於該患者心衰診斷與治療的敘述，何者最正確？ (A) 因射出分率正常，非屬心衰竭，不建議使用心衰藥物。 (B) 治療首重強心劑與利尿劑合併以提升心輸出量。 (C) SGLT₂抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor) 為治療的建議用藥。 (D) 應啟用ARNI(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)以明確降低死亡率。 (E) 若BNP升高但無肺水腫，不支持心衰診斷，應先排除COPD(chronic obstructive pulmonary disease)。

14. 一位78歲男性，患有冠心病與高血壓，因頭暈送至急診。心電圖顯示P波規律且約90 bpm、QRS波規律但無固定P-QRS關係，心率38 bpm，為寬QRS節律，無ST段變化。病人目前神智清楚，血壓112/70 mmHg。下列處置最為合適為何？ (A) 靜脈注射 atropine，為治療首選。 (B) 若症狀改善，可觀察並門診追蹤。 (C) 安裝暫時性心律調節器，並評估永久性節律器植入。 (D) 立即給予beta-blocker以穩定節律。 (E) 建議安排心導管以評估是否需冠狀動脈介入治療。

15. 一名70歲男性因活動性呼吸困難與頭暈至門診就醫，心音可聽及收縮期噴射性雜音。超音波心動圖顯示主動脈瓣面積為0.9 cm²，平均跨瓣壓差為30 mmHg，左心室射出分率為65%。根據當前指引，對此病人最佳處置為下列何者？ (A) 定期追蹤，暫不需介入治療。 (B) 轉介接受主動脈瓣置換術評估。 (C) 開始β-blocker以減輕症狀。 (D) 接受冠狀動脈攝影以排除缺血性心病變。 (E) 開始利尿劑治療以控制呼吸困難。

16. 一位72歲女性，患有高血壓與冠狀動脈疾病(曾因不穩定型心絞痛住院)，目前無心衰竭或糖尿病。最近門診血壓平均為138/78 mmHg，脈搏72/min，規律，服用藥物包括amlodipine與hydrochlorothiazide。病人無主訴，生活功能良好。根據最新指引，對該病人的血壓治療目標與藥物建議，下列何者最合適？ (A) 血壓控制已達標，無需調整目前藥物。 (B) 建議加用ARB(angiotensin receptor blocker)以進一步降低血壓與心血管風險。 (C) 降低收縮壓至＜130 mmHg可能造成腎灌流不足，應避免過度治療。 (D) Beta-blocker為高血壓初始治療首選，應考慮換藥。 (E) 建議停用calcium channel blocker以降低周邊水腫風險。

17. 一位85歲女性，既往有高血壓與心房顫動病史，近日感覺疲倦與間歇性胸悶，今晨起床血壓降至94/60 mmHg。抽血顯示BNP明顯升高，Troponin I 輕度上升，心電圖未見新發生ST段變化或T倒置。下列哪一 處置或判斷最為合理？ (A) 為典型STEMI(ST-elevation myocardial infarction)，應立即啟動primary PCI(percutaneous coronary intervention)流程。(B) 需先排除主動脈剝離再給Heparin。 (C) 可能為type II myocardial infarction，應針對誘發因子處理。(D) 安排心肌灌注掃描以排除缺血。 (E) 建議再抽一次心肌酶以確認偽陽性。

18. 關於肺栓塞(pulmonary embolism)，下列哪些敘述正確？(1) 肺栓塞的典型表現包括突發呼吸困難、低血壓及頸靜脈怒張。(2) 心電圖出現 S1Q3T3 pattern 是診斷肺栓塞的必要條件。(3) 懷疑肺栓塞且病人生命徵象不穩時，可在尚未完成影像檢查前先行治療。(4) 抗凝治療是大多數肺栓塞病人的主要治療方式，除非有禁忌。(5) 所有肺栓塞病人都應常規接受靜脈溶栓治療以預防死亡。 [A] (A) (1)+(3)+(4)。 (B) (1)+(2)+(3)。 (C) (1)+(2)+(5)。 (D) (2)+(4)+(5)。 (E) (3)+(4)+(5)。

19. 林先生，42 歲，有氣喘病史，目前每日使用低劑量吸入型類固醇(ICS)搭配需要時使用短效β₂促效劑(SABA)。過去三個月內曾因氣喘惡化口服類固醇兩次，並有一次急診就醫。近期白天每天幾乎都有咳嗽與喘鳴，夜間也會醒來 1–2 次。肺功能如下：FEV₁：68% predicted；FEV₁/FVC：65%；支氣管擴張測試：FEV₁ 增加 16%，350 mL。下列哪一項敘述正確？ (A) 目前氣喘控制良好，不需調整治療。 (B) 單純增加 SABA 使用頻率有助於降低急性惡化風險。 (C) 支氣管擴張測試結果不符合氣喘的診斷標準，建議考慮其他診斷。 (D) ICS–formoterol 可作為維持與緩解兼用的治療策略。 (E) 建議立即改用每日口服類固醇以維持長期控制。

20. 關於嚴重氣喘(severe asthma)之治療策略，下列哪一項敘述正確？ (A) 對於所有嚴重氣喘患者，應常規併用兩種不同類型的長效β2促效劑(LABA)以增強支氣管擴張效果。 (B) 血中嗜酸性球小於150/μL時，更適合考慮使用抗IL-5或抗IL-5R單株抗體治療。 (C) 長效抗膽鹼劑(LAMA)可作為中至高劑量吸入型類固醇(ICS)–LABA 控制不佳時的加成治療。 (D) Omalizumab 僅適用於高 IgE 濃度、無任何過敏性疾病的成人氣喘患者。 (E) 使用生物製劑治療應在確診後立即開始，而無需考慮患者表現或表型特徵。

21. 下列哪些狀況屬於神經阻斷性惡性症候群(Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS)常見的臨床表現？
(1) 高燒(Hyperthermia)
(2) 僵直(Rigidity)
(3) 高反射(Hyperreflexia)
(4) 血壓變異大(血流動力學不穩定)
(5) 肌酸激酶(CK)升高(A) (1)+(2)。(B) (1)+(2)+(4)。(C) (1)+(2)+(4)+(5)。(D) (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。
(E) (1)+(2)+(3)+(5)。

22. 下列哪些狀況屬於肺臟移植的絕對禁忌症(Absolute contraindications)？
(1) 最近30天內發生急性心肌梗塞(demand ischemia除外)
(2) 活動性肺外或播散性感染
(3) 嚴重的進行性認知功能障礙
(4) Glomerular filtration rate of ＜ 40 ml/min/1.73 m² of body surface area(未規劃多器官移植)
(5) 年齡超過70歲(A) (1)+(2)。(B) (3)+(4)。(C) (1)+(2)+(3)。(D) (1)+(2)+(3)+(4)。
(E) (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

23. 關於敗血症的病理生物學(Pathobiology of Sepsis)，下列敘述何者正確？(A) 敗血症主要由過度炎症反應引起，免疫抑制在病理過程中不具重要性。(B) 微血管損傷在敗血症中表現為血管通透性降低，減少血栓形成風險。(C) 敗血症的病理特徵包括同時存在的過度炎症反應和免疫抑制，並伴隨微血管損傷。(D) 敗血症患者的淋巴細胞增生是免疫系統正常運作的標誌，與預後良好相關。
(E) 敗血症的器官衰竭僅由病原體直接破壞組織引起，與宿主免疫反應無關。

24. 關於敗血性休克(Septic Shock)之處置與治療，下列何者正確？ (A) 第一線升壓劑建議使用多巴胺(dopamine)，因其對腎臟有保護效果。 (B) 血管加壓劑建議僅由中心靜脈注射，避免外滲風險。 (C) 持續高乳酸濃度不需理會，只要血壓穩定即可。 (D) 補液使用晶體液(crystalloid)為優先選擇，建議初始劑量為30 ml/kg。 (E) 降低平均動脈壓(MAP)至50 mmHg 有助減少液體輸注需求。

25. 關於結核病診斷方法的敘述，下列何者正確？(A) 結核菌素皮膚試驗(TST)特異性高，不受卡介苗接種影響。(B) 痰液抗酸染色鏡檢敏感性高，可作為確診的黃金標準。(C) 分子檢測(Xpert MTB/RIF)可同時檢測結核菌和Rifampin耐藥性。(D) 胸部X光特異性達90%以上，可單獨作為確診依據。
(E) 干擾素釋放試驗(IGRA)需培養結核菌，耗時較長。

26. 下列何種處置較不恰當？(A) 建議戒煙與接種肺炎鏈球菌疫苗。(B) 建議低劑量電腦斷層篩檢。(C) 給予短效支氣管擴張劑作為需要時使用。(D) 若其症狀影響活動能力，可考慮使用長效支氣管擴張劑。
(E) 給予吸入型類固醇。

27. 呈上題，陳先生聽從醫師建議戒菸，並規則於門診追蹤治療。大約五年後出現咳嗽與呼吸急促症狀加劇，因此到急診就醫，胸部X光如圖所示，下列何者錯誤？(A) 病患可接受胸部電腦斷層檢查。(B) 右側肋膜有大量積水，建議立刻豬尾巴導管(pigtail catheter)引流。(C) 可能發生右肺中葉與下葉塌陷。(D) 應考慮氣道阻塞，例如腫瘤或異物造成右邊中間支氣管( Intermediate bronchus)阻塞。
(E) 可考慮安排支氣管鏡檢查。

28. 某70歲男性有慢性阻塞性肺病(COPD)，平時有咳嗽與白痰的症狀。三個月前在門診使用吸入劑Long-acting β2-agonist (LABA)與Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA)， 抽血嗜酸性球計數 (eosinophil count) 為 350/μL。兩週前因COPD exacerbation住院治療。返診追蹤時抱怨呼吸困難，根據最新GOLD guideline，下列處置或敘述何者不正確？ (A) 病人的血氧濃度若低於88%建議於家中準備氧氣。 (B) 此病人應建議加上inhaled corticosteroids (ICS)成為 triple therapy。 (C) 若治療後仍有慢性支氣管炎症狀且嗜酸性球計數＞300/μL，則使用生物製劑dupilumab可降低未來急性惡化的風險。 (D) 建議病人每年都要施打流感疫苗。 (E) 此病人應改成inhaled conticosteroid (ICS) + LABA 治療。

29. 某特發性肺纖肺維化(IPF)病患因呼吸困難就醫，心臟超音波懷疑有肺動脈高壓。右心導管顯示平均肺動脈壓力(mean PA pressure) = 38 mmHg，肺動脈wedge pressure (PAWP) = 10 mmHg，cardiac output =2.8 L/min，下列敘述何者正確？ (1) 病患符合pre-capillary pulmonary hypertension之診斷標準 (2) 病患的肺血管阻力為 10 Wood units (3) 根據最新的肺高壓診斷標準病患屬於嚴重之WHO Group 3肺動脈高壓 (4) Inhaled Treprostinil已被臨床準則建議可用於此類病患 (A) (1)+(2)。 (B) (2)+(3)。 (C) (1)+(3)+(4)。 (D) (2)+(3)+(4)。 (E) (1)+(2)+(3)+(4)。

30. 一名男性患者因慢性阻塞性肺病(COPD)急性惡化入院，醫療團隊正在考慮使用非侵襲性正壓呼吸器(non-invasive positive pressure ventilator，NPPV)治療。以下情況何者最不適合使用NPPV？ (A) 年齡75歲。 (B) 呼吸次數22/min。 (C) 血壓150/90 mmHg。 (D) 動脈血氣分析(ABG)顯示呼吸性酸中毒惡化。 (E) 合併心因性肺水腫。

31. 有關肺炎的風險因子與可能病原菌的相關性，下列何者不正確？(A) 吸入或嗆咳：口腔厭氧菌。(B) 冷卻水塔相關：流感嗜血桿菌(H. Influenzae)。(C) 藥癮者：金黃色葡萄球菌。(D) 支氣管擴張症：綠膿桿菌。
(E) 慢性支氣管炎: 肺炎鏈球菌。

32. 某位體重80公斤之70歲男性病患因急性呼吸窘迫症候群(ARDS)接受呼吸器治療。其呼吸器設定為: FiO₂0.50、呼吸速率:18次/min、tidal volume: 560 mL、最高吸氣流速 70 L/min、吐氣末陽壓(PEEP): 10 cmH₂O。其動脈血液氣體分析為：pH 7.47、PaO₂ 85 mmHg、PaCO₂ 31 mmHg、HCO₃ 26 mEq/L。請問應調整那個呼吸器參數值最為妥當？ (A) 增加呼吸速率。 (B) 減少FiO₂。 (C) 減少潮氣容積(tidal volume)。 (D) 增加最高吸氣流速。 (E) 增加吐氣末陽壓(PEEP)。

33. 某67歲男性病患，有長期吸菸史，因呼吸困難求診。胸部電腦斷層顯示有肺氣腫。肺功能檢查postbronchodilator FVC = 83%，post- bronchodilator FEV1 = 84%，post- bronchodilator FEV1/FVC =0.72，一氧化碳肺瀰散量(DLCO)= 79%。根據最新GOLD指引，其臨床分期為何？ (A) GOLD 1。 (B) GOLD 2。 (C) Group A。 (D) Pre-COPD。 (E) Preserved ratio impaired spirometry (PRISM)。

34. 一位66歲女性，風濕免疫科確診為硬皮症(systemic sclerosis)，因活動性喘至胸腔科門診就診。胸部電腦斷層掃描影像如附圖。經過風濕免疫科治療半年之後，病人咳嗽加劇，活動性喘更明顯，追蹤肺功能顯示用力肺活量(FVC)降低4%，一氧化碳肺瀰散量(DLCO)降低8%。胸部電腦斷層掃描，顯示新的蜂窩狀變化以及牽拉性支氣管擴張嚴重程度增加。關於此患者何者為錯誤？

(1) 此患者肺功能已達漸進性肺纖維化(Progressive Pulmonary fibrosis, PPF)之標準
(2) 影像表現為非特異性間質性肺炎(Non-Specific Interstitial Pneumonia)
(3) 針對此患者目前已有充分臨床證據支持Pirfenidone之抗纖維化療效
(4) 結締組織疾病相關的間質性肺病(CTD-ILD)產生漸進性肺纖維化之比例，最常見的是紅斑性狼瘡(SLE)，其次是硬皮症(A) (1)+(2)。(B) (1)+(2)+(3)。(C) (2)+(3)+(4)。(D) (1)+(2)+(3)+(4)。
(E) (3)+(4)。

35. 經鼻高流量氧氣治療 ( nasal high flow oxygen therapy)以下敘述何者為誤 ?(A) 氣流量常介於 30-60L/min。(B) 可使吐氣末肺容積下降。(C) 可使病人每分鐘呼吸量下降。(D) 可能降低病人呼吸做功 ( work of breath)。
(E) 可能小幅度增加呼吸道吐氣末正壓。

36. 35歲男性，理想體重為60公斤，因呼吸急促至急診就醫，被診斷為氣喘急性惡化。在接受短效支氣管擴張劑與靜脈注射類固醇治療後仍持續嚴重的呼吸困難且合併高碳酸血症，因此接受插管與侵襲性呼吸器的治療。其初始呼吸器設定為容量控制－輔助控制模式(Volume Control Assist-Control)，潮氣容積450 mL，氧氣濃度30%，吐氣末正壓4 cmH₂O，呼吸速率每分鐘26次。病人在加護病房突然出現低血壓與心搏過速的情形，初步判斷沒有氣胸，此時呼吸器面板出現以下波形(如附圖)，請問下列哪一項處置最為合理？
(A) 俯臥治療 (prone positioning)。 (B) 增加吸入的氧氣濃度。 (C) 降低呼吸速率。 (D) 降低吸氣流速。 (E) 增加吐氣末正壓。

37. 有關Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD)之敘述，何者錯誤？ (A) Insulin resistance扮演核心角色。 (B) MASLD患者可能會由脂肪肝衍生脂肪肝炎 (MASH) 再演變成肝硬化甚至產生肝癌。 (C) MASLD若合併 LDL-C 明顯異常上升且 HDL-C過低，也不宜服用statin藥物，因為statin可能會導致肝 功能異常。 (D) Resmetirom (一種selective thyroid hormone receptor-β agonist) 已經美國FDA通過可用於治 療MASLD成年病人併有脂肪肝炎 (MASH) 且其纖維化程度已大於或等於 F2。 (E) MASLD病人不宜長期服用高劑量Vitamin E 治療其脂肪肝炎，因可能導致心血管疾病之死亡風險及出血性腦中風。

38. 關於B型肝炎帶原者，下列敘述何者正確？
(1) 血中HBsAg (+)/Anti-HBs (-) 歷經二十年轉變成 HBsAg (-) / Anti-HBs (+)，表示已痊癒了 (cured)
(2) 沒有肝硬化的病人，健保給付每半年一次血清甲型胎兒蛋白 (AFP) 檢驗及腹部超音波檢查
(3) 血中 HBeAg (+)者，若ALT值異常上升超過正常值上限5倍，必需血中測得到 HBV DNA才能接受治療
(4) 血中HBeAg (-) 者，若ALT值異常上升超過正常值上限2倍，且血中 HBV DNA濃度大於2,000IU/mL，應接受治療
(5) 肝硬化患者，祇要血中測得到HBV DNA，即可長期接受口服抗病毒藥物治療
(6) 合併D型肝炎者，目前所用的抗B肝病毒藥物，可有效控制病情(A) (1)+(2)+(3)。(B) (2)+(3)+(4)。(C) (3)+(5)+(6)。(D) (2)+(4)+(5)。
(E) (4)+(5)+(6)。

39. 一位 40 歲病人因極度倦怠就醫，抽血結果如下：AST: 1600 IU/L ( ＜ 31)。ALT: 1400 IU/L (＜41)。Bilirubin (T): 1.4 mg/dL (＜ 1.1)。Prothrombin time (PT): 11.4, INR: 1.15。HBsAg (+), HBV DNA=20,000 IU/mL。Anti-HCV (+), HCV RNA: Not detected 。IgG Anti-HAV (+), IgM Anti-HAV (-)。下列敘述，何者錯誤？ (A) 可能為慢性B型肝炎併急性發作。 (B) 可能為慢性C型肝炎患者，但不需要接受口服抗C肝病毒藥物治療。 (C) 應立即開始給予口服抗B肝病毒藥物。 (D) 不可能是急性A型肝炎。 (E) 應立即安排肝臟移植手術。

40. Helicobacter pylori (HP) 與胃癌之發生密切相關，故應積極根除胃內之HP。下列各項敘述，何者錯誤？ (A) HP存在胃中之偵測方法包括：Urea Breath Test (UBT)、Stool antigen 檢測及胃粘膜切片檢測。 (B) 具有典型症狀或經內視鏡證實有gastroesophageal reflux disease (GERD)者，應接受HP偵測。 (C) Gastric maltoma (MALT) lymphoma 患者應接受 HP偵測。 (D) Potassium-competitive acid pump antagonists (P-CAPs) (Vonoprazan) 已成為HP治療藥物之一。 (E) 接受HP eradication therapy後，欲證實治療是否成功，需在治療結束至少4週後方得為之。

41. 50歲女士至急診室就醫，因發生心窩痛且併有背痛已6個小時，無法平躺，身體診察在心窩處有觸摸痛 (tenderness) 但沒有反彈痛 (rebound pain)。她沒有酗酒習慣，僅在兩天前喝了一杯啤酒。她有高血壓，服用hydrochlorothiazide；也有高脂血症，服用atorvastatin (Lipitor)。抽血檢驗結果如下： WBC: 10,500/μL; ALT: 162 IU/L (＜ 41); AST: 130 IU/L (＜ 31); Bilirubin(T)/( D ): 2.0/1.2 mg/dL (＜1.1/＜0.3); Amylase: 1,000 U/L (＜ 115); TG (triglyceride): 200 mg/dL (＜ 150). 腹部超音波檢查發現膽囊結石及總膽管擴張，胰臟僅能看到之頭部及頸部無異常。請問其最可能之病因為 下列何者？ (A) 酒精。 (B) 膽囊結石。 (C) Hydrochlorothiazide。 (D) Hypertriglyceridemia。 (E) 胰臟癌。

42. 關於C型肝炎，下列敘述何者錯誤？(A) 只要血中測得到 HCV RNA，即可開始接受 DAAs (Direct-Acting Antivirals) 治療。(B) 接受 DAAs治療前，要先檢測血中HBsAg。(C) 血清 ALT=100 IU/L (＜ 41)，而HBsAg (-)，Anti-HCV (-)，但 HCV RNA (+)，可能是急性C型肝炎。(D) Anti-HCV 在DAAs治療且已根除病人體內之C肝病毒後，仍可存在血中多年。
(E) 一般人之慢性C型肝炎，接受DAAs治療可根除其體內之C肝病毒之機率高達95%以上，惟再感染之機率亦高，因Anti-HCV不具保護性。

43. 下列有關消化系統癌症篩檢的敘述，何者錯誤？(A) 目前在台灣，糞便潛血免疫法檢測(iFOBT)，只要年滿45歲至75歲，每兩年可免費檢測一次。(B) 糞便二合一檢測方式(iFOBT 及幽門螺旋桿菌抗原檢測)有助於降低胃癌的發生率。(C) B肝病毒導致的肝硬化患者，只要能每三個月接受一次血清甲型胎兒蛋白檢驗及腹部超音波檢查，在
肝細胞癌發生的早期時被發現之機會相當高。(D) 60～70歲才突然發生第二型糖尿病(特別是伴隨體重減輕)，或是糖尿病之病情突然惡化者，應詳加確認是否罹患胰臟癌。
(E) 只要曾經內視鏡檢查證實有胃食道逆流(gastroesophageal reflux disease, GERD)者，應每年做一次
內視鏡檢查以確認是否出現Barrett's metaplasia。

44. 一位40歲女士罹患潰瘍性大腸炎( ulcerative colitis)數年，昨天起出現嚴重腹痛及腹瀉的症狀，且合併發燒。至醫院急診就醫時發現有白血球增多的現象 (leukocytosis)，腹部X光片顯示如圖。請問其最可能的診斷為下列何者？
(A) Acute mesenteric ischemia。 (B) Colonic intussusception。 (C) Toxic megacolon。 (D) Volvulus。 (E) Sigmoid colon cancer。

45. 一名 58 歲男性，近半年來逐漸出現吞嚥困難 (dysphagia) ，起初為固體食物，近期亦出現吞水不順與夜間食物反流(regurgitation)，伴有體重減輕約 5 公斤。否認胃痛或吞嚥疼痛，過去無胃食道逆流(GERD)或食道癌病史。身體檢查無特殊異常。接受上消化道鋇劑攝影(barium swallow)顯示食道顯著擴張，下端呈「鳥嘴狀收縮」(bird-beak appearance)；胃鏡(endoscopy)未見腫瘤或潰瘍；高解析壓力測量(high-resolution manometry)顯示食道壓力普遍升高，無正常蠕動，Lower esophageal sphincter (LES)放鬆功能異常。下列關於此病人的診斷與後續處置，何者最適當？ (A) 首選治療為鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blockers)。 (B) 食道切除手術(esophagectomy)為第一線治療。 (C) 應考慮進行經口內視鏡肌切開術(Peroral Endoscopic Myotomy, POEM)，但須注意術後可能有 GERD 風險。 (D) 該病人為 Type III 賁門弛緩不能，最常見表現為食道壓力極低。 (E) 若胃鏡檢查為陰性，無需擔心假性賁門弛緩不能 (pseudoachalasia) 。

46. 一位 25 歲女性，主訴自昨晚起出現腹部悶痛，初期位於臍周(periumbilical)，今晨轉移至右下腹，伴隨噁
心與食慾下降。體溫 38°C，右下腹 McBurney 壓痛明顯，Rovsing's sign 陽性。白血球總數14,000/μL，Neutrophil 佔比 85%。尿液檢查正常，血清 β-hCG 陰性。超音波檢查顯示闌尾直徑約 8mm，壁增厚，周邊脂肪模糊。請問下列關於本個案的處置建議，何者最適當？(A) 儘速轉診婦產科排除卵巢扭轉與子宮外孕後再決定是否手術。(B) 可嘗試抗生素保守治療並密切觀察 48 小時。(C) 建議進一步腹部 CT 評估是否為卵巢或骨盆腔炎引起。(D) 超音波與臨床表現符合典型闌尾炎，建議腹腔鏡闌尾切除術。
(E) 無明確穿孔或膿腫，可先門診追蹤並建議清流質飲食。

47. 一名 52 歲女性，無高血壓或冠心病病史，近半年反覆出現間歇性胸痛與吞嚥困難，尤其在情緒緊張或進食冷熱食物時加劇，胸痛性質為緊縮感，可持續數分鐘至半小時，心電圖與心肌酶檢查皆正常。曾接受上消化道內視鏡未見明顯病灶。鋇劑吞嚥攝影(barium swallow)顯示食道呈現「串珠狀蠕動」(rosary bead esophagus)，隨後接受高解析食道壓力測量(high-resolution manometry)顯示遠端食道有短潛 伏期的重複收縮，但下食道括約肌(LES)放鬆正常。下列關於此病情的描述，何者正確？ (A) 胸痛多因胃酸逆流，應首選質子幫浦抑制劑(PPI)治療。 (B) 該病人應立即接受 Peroral Endoscopic Myotomy，(POEM) 以解決異常蠕動。 (C) 此病主要病因是 LES 壓力異常升高，導致食物流通受阻。 (D) 可考慮使用鈣離子通道阻斷劑或硝酸鹽類作為初步治療。 (E) 該病人若內視鏡陰性，可直接排除其他鑑別診斷如 胃食道逆流GERD 或癌症。

48. 一位 72 歲女性，有肝硬化病史，長期有腹水，近期因腹痛、發燒至急診就醫。她主訴近 24 小時出現下腹悶脹痛，無噁心嘔吐，體溫 38.4°C，脈搏 104 次/分鐘，血壓 100/60 mmHg。理學檢查顯示下腹部輕壓痛、無反彈痛或肌肉僵硬，腸音微弱。實驗室結果：白血球正常，乳酸略升，血液Creatinine 1.4 mg/dL。腹部超音波顯示大量腹水，無氣體或明顯腸道異常。進行腹水穿刺，分析如下：WBC：750 cells/μL(中性球 80%), 蛋白質濃度：0.7 g/dL, LDH：正常根據上述臨床表現與檢查結果，最可能的診斷 為何？ (A) 腸穿孔導致次發性腹膜炎。 (B) 家族性地中海熱所致無菌性腹膜炎。 (C) 肝硬化病人之原發性細菌性腹膜炎(SBP)。 (D) 闌尾炎引起之局部性腹膜炎。 (E) 腹膜透析導管感染造成腹膜炎。

49. 52歲男性因上腹悶痛與體重減輕就診，胃鏡檢查顯示胃體部黏膜有潰瘍型腫塊，病理證實為胃腺癌。進一步免疫染色與分子檢測顯示Epstein-Barr Virus-encoded RNA (EBER) 陽性，PD-L1表現強，未發現CDH1或p53突變，無明顯基因不穩定現象。關於本病的組織病理與分子亞型，下列哪一項敘述正確？ (A) 彌漫型胃腺癌與幽門螺桿菌感染相關，多見於年輕患者，預後較好。 (B) TCGA分類中，基因組穩定型(GS)胃腺癌具有高EB病毒負荷。 (C) ACRG分類中，微衛星不穩定型的胃腺癌與基因組穩定型相似，預後最差。 (D) EB病毒(EBV)相關型胃腺癌通常表現出高EB病毒負荷。 (E) 在Lauren分類中，腸型胃腺癌通常與CDH1基因突變相關。

50. 一位 45 歲女性，居住於台灣，平時飲食清淡但經常有間歇性上腹絞痛，進食後約 30 分鐘發作，放射至右肩，並伴有噁心，疼痛約持續 1 小時後緩解。她無肥胖或高膽固醇血症病史，體重正常(BMI21)，但於一年前因肝炎接受治療。此次腹部超音波顯示膽囊內有多顆直徑小於 10 mm 的高迴聲結石，膽囊壁略為增厚，肝功能正常，無黃疸或發燒。下列關於本病例最適當的處置建議為何？ (A) 體重正常、無代謝症候群，應考慮Ursodeoxycholic acid, UDCA 口服藥物治療。 (B) 本例符合典型膽固醇結石之條件，可觀察等待自體溶解。 (C) 台灣地區膽石以色素石為主，UDCA 溶石效果有限，建議腹腔鏡膽囊切除。 (D) 若無併發症發生，可推遲手術至出現反覆感染或膽囊積膿。 (E) 肝功能正常表示為無臨床意義之膽石，可不治療。